肝胆恶性肿瘤术后肺血栓栓塞症诊疗分析(附3例报告)

胡鹏，田秉璋，周力学，蒋海博，马嘉骏

(湖南师范大学附属第一医院(湖南省人民医院)肝胆四科，湖南长沙 410005)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括肺血栓栓塞(pulmonary embolism, PE)和深静脉血栓形成(deep vien thrombosis, DVT)。PE是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环及右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，即通常所讲的急性肺栓塞[1-2]。我院2020年6月至2020年12月发生肝脏恶性肿瘤术后突发性肺血栓栓塞3例，现回顾性分析其诊疗经过，探讨肝胆恶性肿瘤术后发生肺栓塞的预防策略和早期诊治方法。

1 临床资料

病例1, 63岁女性患者，因“反复上腹疼痛不适10余年，再发并加重1月余”入院，行右半肝+右尾叶切除+肝门胆管整形+胆肠内引流重建术，术后病理诊断确诊为肝内中-低分化胆管细胞癌。术后第四天，体位突然变化时发现呼吸困难、胸闷气促加重，血氧饱和度降至89%，急查血常规、电解质、心肌酶、B型脑利钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、血气分析、床旁心电图及心脏彩色超声。心电图示：窦性心动过速、T波低平，心脏彩超未见右心室扩大，予以鼻导管吸氧、卧床制动等对症处理，并与CT室联系查肺动脉CT造影(CT pulmonary angiography, CTPA)， 示： 双侧胸腔大量积液， 左下肺动脉部分分支内充盈缺损。明确诊断为肺栓塞后，转入ICU继续予以那曲肝素钙注射液1支，每12 h皮下注射1次。病情平稳后行胸腔穿刺引流。后结果回报D-二聚体：26.7 mg/L；血小板计数：88×109/L；血气分析示：呼吸性碱中毒；BNP:806.49 pg/ml；肌钙蛋白正常。病情稳定后康复出院，服用氯吡格雷继续抗凝治疗，随访至今无异常。

病例2，66岁女性患者，因“体检发现肝占位性病变5 d”入院，后行腹腔镜下肝S5段+肝S6/8段部分切除术， 术后病理诊断确诊为肝内胆管细胞癌(pT1aN0M0 Ia期)。术后第二天即予以那曲肝素钙4 100 IU/d抗凝治疗，术后第四天出现胸闷气促，急查CTPA示：双肺肺动脉肝远端分叉部及肺内分支多发肺栓塞。患者肾功能可，明确诊断后根据体重行那曲肝素钙每12 h皮下注射1次抗凝治疗；5 d后改为口服利伐沙班片继续抗凝治疗后出院。

病例3，48岁男性患者，因“右上腹不适1月，发现肝肿块1 d”入院，入院后行扩大右半肝切除术，根据术后病理检查诊断为巨块型肝细胞性肝癌(pT4N0M0； BCLC C期)， 术后第二天即予以那曲肝素钙注射液4 100 IU/d皮下注射抗凝治疗， 术后常规复查腹部CT平扫+增强时提示： 双侧胸腔积液,右下肺动脉栓塞可能。予以胸腔穿刺引流术，改善患者呼吸功能;予以那曲肝素钙注射液每12 h皮下注射1次，加强抗凝治疗。康复出院后继续口服利伐沙班抗凝治疗。随访：四个月后复查甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)为15 ng/ml，肺部CTA示：右肺动脉分叉处、右肺下叶动脉及其分支多发肺栓塞。

2 结 果

术后发生肺栓塞的3例患者，均抢救成功，痊愈出院，随访至今仍无瘤生存，无慢性血栓栓塞性肺高压征象。3例患者中合并2型糖尿病3例，合并肺炎3例。3例患者术后均合并右侧胸腔积液，2例诊断肺栓塞后行胸腔穿刺引流，1例少量积液自行吸收。

3 讨 论

VTE是普外科大手术的常见并发症，如无预防措施，亚洲人群中手术患者DVT发生率约为13%，症状性PE发生率为1%[3-5]。由于肝胆恶性肿瘤复杂手术患者一般同时具有多种危险因素(年龄>40岁、肿瘤、手术时间长、卧床>3 d、中心静脉置管等)，根据Caprini模型[6]进行VTE评分，此类患者均属高危，而且缺乏特异性的临床症状和体征，容易误诊漏诊，一旦发生PTE，致死率较高。

有研究[7]显示，肝胆恶性肿瘤等上消化道癌症是最常出现静脉血栓栓塞的肿瘤之一。相似的手术，肿瘤患者较非肿瘤患者术后发生肺栓塞的风险提高3倍[8]。PTE的危险因素包括任何可以导致静脉血液瘀滞、 静脉系统内皮损伤、 血液高凝状态的因素， 即Virchow三要素[9]。术后发生急性肺栓塞的原因可能与下列因素有关; ①外科手术时间较长，全身麻醉下肌肉呈松弛状态，术中牵拉易损伤局部组织， 其中包括局部血管的损伤； ②术后卧床时间>3 d，血流缓慢致血栓形成；③手术创面的修复, 凝血功能增强, 过强的凝血功能使得血栓生成增加, 血栓随静脉回流至肺动脉; ④存在先天性或后天获得性凝血功能促进因子或先天性纤溶能力下降;⑤医师对肺栓塞的诊断意识不强，理解不深, 或无充分诊断的时间;⑥术后出血风险较大，抗凝药物的使用受到限制。2014版美国肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)指南[10]强烈推荐所有接受手术(如腹部、胸腔、盆腔手术)的恶性肿瘤均应考虑术前常规抗凝治疗至少7～10 d以预防血栓形成，除非存在活动性出血或高出血风险；对于存在活动受限、肥胖、有静脉血栓栓塞史等高危特征的腹部大手术患者应延长至术后4周；但不推荐合并静脉血栓的恶性肿瘤患者使用新型口服抗凝药。美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians, ACCP)的VTE治疗指南[11-12]推荐对于较大手术常规行抗凝治疗，采取低剂量肝素或低分子肝素可使术后静脉血栓栓塞症发生率大大减少。本组有2例术后24 h后即应用那曲肝素钙预防，但仍出现肺栓塞，其形成原因可能与抗凝不足或与肝素诱导性血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia, HIT)有关。

外科复杂手术后患者突然出现呼吸困难是肺栓塞出现的主要症状，不明原因的呼吸困难应首先考虑肺栓塞的可能，并应与合并胸腔积液时出现呼吸困难相鉴别，切忌盲目行胸腔穿刺引流术。临床遇到呼吸困难、胸痛气促、血氧饱和度下降、下肢肿胀等高度怀疑肺栓塞者因尽快完善凝血功能(D-二聚体)、血气分析、心肌酶、心电图、X线胸片、超声心动图等检查，对病情要综合分析，高度疑诊后立即采取措施积极处理，包括心电监护、卧床制动，经鼻导管或面罩吸氧，保持大便通畅，可适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗。对于出现右心功能不全并血压下降者，可用去甲肾上腺素改善右心室功能，升高体循环血压并改善右心室冠状动脉灌注；对心脏指数低、血压下降可用多巴酚丁胺和(/或)多巴胺。临床疑诊PTE时，若无活动性出血等禁忌，在等待诊断结果的同时应开始应用普通肝素或低分子肝素等胃肠外抗凝治疗。病情平稳后应尽早完善CTPA检查以明确诊断及指导后续治疗。早期识别及时诊断肺栓塞，是本组3例抢救成功的关键。

PTE的治疗应根据患者栓塞范围及症状体征，采取抗凝、溶栓或介入治疗清除栓子。但术后近期出现PTE的患者在治疗上需格外谨慎，因有未愈合的伤口和吻合口，仍有较大出血风险，故治疗应以抗凝为主。只有当出现大面积的PTE时，才需尽早溶栓治疗，此时无绝对禁忌证。当全量溶栓有禁忌或溶栓失败，也可行经皮导管介入治疗，Kuo等发表的Meta分析文章显示，导管介入治疗成功率可达86.5%[13]。实践证明介入治疗可有效应对术后发生急性肺栓塞, 但其前提是应提高早期诊断意识，并加强与其他学科的紧密配合。