去甲肾上腺素治疗烧伤感染性休克1例

王 帅， 王海军

解放军第九六八医院 心内科，辽宁 锦州 121001

感染是烧伤患者死亡的主要原因。国内外的资料总结分析表明，死于感染者占烧伤患者的50%以上[1-2]。感染是病原微生物及其毒素在人体引起微循环障碍，有效循环不足从而导致组织缺氧，代谢紊乱的临床综合征。休克是由于多种原因引起的，具有较高病死率的一种临床表现。感染会导致感染性休克，若控制不及时，最终会导致多脏器功能衰竭。对于感染性休克，首先要阻止病情的进一步恶化，主要措施为血液动力学的早期支持治疗。目前，临床上首选的血管活性药物是去甲肾上腺素，其通过迅速收缩周围血管来提升血压，改善心脑等重要器官血液灌注，改善组织缺氧，纠正多脏器功能衰竭。解放军968医院心内科选用去甲肾上腺素治疗1例大面积烧伤感染性休克患者疗效较好。现报道如下。

1 临床资料

患者男性，45岁，2020年9月因大面积烧伤总体表面积75%(Ⅲ°54%、Ⅱ°21%)，烧伤休克，吸入性损伤住院。立即给予气管切开插管防止呼吸道梗阻，经过抗休克、抗感染和全身支持治疗，伤后4 d在全身麻醉下进行双下肢切痂大张网状异体皮覆盖自体皮嵌入术。术后使用亚胺培南西司他丁钠1 g，每8 h用1次，抗感染治疗，同时营养支持，创面常规换药处置。术后5 d，6时患者心率101次/min，血压90/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸频率24次/min，体温38.3℃，考虑感染导致休克。保持静脉补液，适当增加胶体维持有效循环，加用盐酸万古霉素1 g，每12 h用1次，增加抗菌能力。查血常规及生化报告，白细胞计数15.1×109个/L、血红蛋白121 g/L、血小板计数99×109个/L、血乳酸3.1 mmol/L。11:00患者体温39.3℃，心率125次/min，血压74/42 mmHg。首次1 g去甲肾上腺素加入10%葡萄糖20 ml静脉注射，然后给予去甲肾上腺素经微量泵经中心静脉泵入，剂量为0.03～1.50 μg/kg/min，治疗过程根据血压监测情况随时对用药量进行调整，患者血压逐渐回升，去甲肾上腺素治疗2 h患者心率96次/min，血压110/73 mmHg，呼吸频率17次/min。

2 讨论

感染是重度烧伤患者死亡的主要原因，特别是大面积烧伤，皮肤屏障损伤严重，抵抗外源性细菌感染能力明显降低，烧伤后广泛组织渗出，组织水肿缺血缺氧，一旦细菌定植极易发生创面脓毒症，细菌繁殖产生大量毒素进入血液发生脓毒症。烧伤后肠道菌群失衡、肠黏膜屏障损害、严重烧伤后免疫功能紊乱，肠道细菌移位发生感染，导致感染性休克。细菌释放各种毒素，诱发白细胞、巨噬细胞、内皮细胞产生大量的炎性介质，造成微血管处于舒张，外周阻力下降，有效循环血量减少，组织器官对氧的摄取和利用能力发生改变，进一步加速了休克的发展。单纯通过肠道及静脉补液纠正组织器官有效灌溉较困难，但若加以合适的血管活性药物，可以迅速提高患者血压，改善组织器官的灌注，纠正各脏器缺氧状态，有效地阻止多脏器功能衰竭。

抗休克治疗血管活性药物有多巴胺(dopamine，DA)、肾上腺素(epinephrine，E)、去甲肾上腺素等。DA可作用于α、β受体，通过扩张冠状动脉，增加心脏排出量而提升血压，但其效果较去甲肾上腺素弱。去甲肾上腺素可降低血乳酸浓度、改善组织缺血缺氧、提高平均动脉压、提高外周阻力指数，明显优于DA、E[3]。乳酸清除率可评估感染性休克患者预后[4]。去甲肾上腺素的α受体激动剂作用能力强于DA作用于α受体，作用在β受体上较弱，对心率的影响小于DA，且不易引发心律失常[5]。去甲肾上腺素主要作用于外周阻力血管上的α受体，增加心脏的后负荷，纠正患者的低血压与缺血缺氧状态，改善组织器官的灌注情况，同时，作用于静脉壁的α受体，使静脉血管收缩，降低患者的容量反应性，对心率影响小。去甲肾上腺素能够收缩动静脉血管，减少分流，使更多的血液回流重要脏器，尤其是改善肝供血后，肝代谢乳酸能力增加，进而减少乳酸的形成[6]。

综上所述，去甲肾上腺素治疗烧伤后感染性休克效果佳。