中医护理在脑卒中后睡眠障碍中的应用现状

杨俊行 郭海玲 李杰 胡哲 苏容(综述)

北京中医药大学东直门医院脑病科一区 100700；2北京中医药大学东直门医院护理部 100700

脑卒中是各种原因引起的脑血管循环障碍，多见于老年患者，其发病率、病死率、复发率及致残率均较高，严重危害老年人的健康〔1〕。睡眠障碍是脑卒中后常见的并发症，据报道，卒中后伴有睡眠障碍的患者占比20～78%〔2-4〕。卒中后引发的睡眠障碍不仅大大降低患者的生活质量，影响神经和认知功能的恢复，还会诱发焦虑、紧张等不良情绪，导致血压、血糖随之波动，不但加重病情，卒中复发风险也随之增加〔5〕。可见，对脑卒中后睡眠障碍积极采取安全、有效的防治措施，对预防病情进展、改善卒中患者预后具有重要意义。目前，在脑卒中后睡眠障碍的治疗中，西医多是按照睡眠障碍的临床治疗经验进行，并未强调治疗方案的个体化，大多以镇静催眠药辅助睡眠。然而，长期服用这类药物会产生耐药性和成瘾性。而中医辨证施治，标本兼治，治疗脑卒中后睡眠障碍具有独到优势。自《内经》以来，诸多典籍均记载了中医非药物治疗方法，如中药贴敷、刮痧、耳穴压丸、水罐、中药足浴等，此类疗法操作简便、价格低廉又疗效确切、无不良反应，因而被广泛应用于临床。本文就当前卒中后睡眠障碍的中医护理研究现状综述如下。

1 脑卒中后睡眠障碍的中医病因病机及治疗原则

中医学无脑卒中后睡眠障碍病名，据其症状表现，与《内经》所论述之“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”相似，可归属于中医学“不寐”范畴。关于它的病因，历代医家论述，各有所长。具有代表性的是明代张介宾在《景岳全书·卷十八·不寐》中所云：“一由邪气之扰，一由营气不足耳……”心受外邪侵袭，失于统摄脏腑之能，继而出现不寐；营主血，血虚则心神失养，神不守舍，以致不寐。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾”，因此情志致病易犯脾胃，胃气失和，夜寐不安，此为《张氏医通》曰：“胃不和则卧不安也”。中医学认为卒中后不寐其基本病机为阴阳失调，营卫不和，阳不入阴所致。中医治疗失眠症一般遵循以下几个原则：首先是“补其不足，泻其有余，调其虚实”〔6〕。意在通过补虚泻实以调理脏腑、气血、阴阳，使得阴平阳秘、营卫合和、气血顺达，从而恢复脏腑功能；其次是在辨证论治的基础上施以安神镇静；再次是注重对情志的调节治疗，消除顾虑及紧张情绪，达到改善睡眠质量的作用。

2 中医护理药物干预

2.1 中药药枕

头为诸阳之汇，六阳经及督脉在头颈部走行，经脉穴位分布密集，睡眠时药枕内药物的有效成分与头颈部长时间的接触，头部温度使其缓慢散发药气，且直接接触可刺激头颈部重要穴位，使经络疏通，气血流畅，从而改善睡眠。

中药药枕发挥作用的机理主要有三点〔7〕：①通过呼吸道的吸收，②通过皮肤渗透直接吸收，③对人体经络和穴位的持续作用。药枕疗法属于中医外治法中常用的一种，该法重视“药气”的作用，药物之气可透过皮毛孔窍，入于经络，行于脏腑，到达病所，发挥治疗作用〔8〕。药枕内的中药可根据性能归经选取，《中医外治求新》〔9〕中治疗不寐的经典药枕方、安神药枕方，选用主归心、肝经的合欢花、夜交藤、菊花、灵磁石及开窍药冰片这五种常见制枕中药材制作药枕，对缺血性卒中后睡眠障碍患者疗效显著。

2.2 中药外治

艾灸、中药泡洗、中药穴位贴敷等经典的中药外治法均对脑卒中后睡眠障碍具有一定疗效。足为人体“精气之根”，是人体六条经脉起始或中止之所，穴位丰富。足部中药泡洗可有效加快血液运行，促进药物有效成分循经入络，从而达到温通经脉、宁心助眠的作用。多项研究证实，足部中药泡洗联合足部按摩或艾灸等疗法能够有效改善睡眠质量〔10-11〕。艾灸同样是较为常用的中医外治法之一，其通过疏通阳经脉络、激发阳气，温通气血、固本培元，从而改善患者失眠症状。刘永峰等〔12〕研究发现，针刺配合艾灸百会穴可明显改善中风后失眠症状,是临床上简便、廉验的有效治疗方法。

3 中医护理非药物干预

3.1 耳穴压丸法

耳穴压丸法，又称“耳穴埋籽”或“耳穴压豆”，是将王不留行籽或小粒的植物种子或磁珠固定在耳部相应的穴位上，通过按压刺激穴位来达到治疗目的的方法，是中医独具特色的外治法之一。早在《灵枢·口问》就有记载：“耳者，宗脉之所聚也。”耳上有人体各脏腑器官的相应代表区，并有规律的分布在各个耳穴上，通过刺激相应的耳穴，调整相应脏腑的功能，调和全身十二经脉的气血，能够达到宁心安神、改善睡眠的作用。治疗失眠一般选取神门、交感、皮质下、内分泌为主穴，心、肝、脾、胃、肾为配穴。现代研究发现，耳穴压丸是通过末梢神经传导到大脑皮层的相应区域，引起大脑网状结构的正常有序化激活和抑制，从而使病理性睡眠向正常的生理性睡眠转化〔13〕。王鑫〔13〕运用耳穴埋豆联合中药湿敷对中风后失眠患者的效果观察结果显示，有效率达92.00%，能明显改善患者的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间。刘素芳等〔14〕应用耳穴埋豆配合放松训练对中风后失眠患者进行护理干预，疗效显著。

3.2 刮痧

刮痧疗法作为常用的中医内病外治法之一，常选择督脉、背俞穴、安眠穴等进行刮拭。刮痧疗法基于“实则泻之”的原则，以刮痧板薄边刮拭体表特定的穴位或经脉，对其达到刺激作用，并使皮下形成痧斑，从而泻火、通络、调和阴阳，达到治疗失眠的作用〔15〕。施琪等〔16〕采用刮痧联合拔火罐治疗心脾两虚型失眠患者，效果优于西药治疗。

3.3 推拿按摩

刘慧〔17〕在脑卒中患者睡眠障碍的中医护理观察研究中发现，给予卒中后睡眠障碍患者推拿按摩等中医护理干预后，观察组患者的匹兹堡睡眠质量指数得分显著低于对照组，提示推拿按摩疗法能够有效改善脑卒中患者的睡眠治疗。赵建平等〔18〕采取针刺配合推拿治疗51例失眠患者，有效率达91.30%。罗玲〔19〕为脑卒中后睡眠障碍证属心脾两虚者实施穴位按摩等护理干预，发现患者睡眠效率显著提高，且入睡时间较前缩短、睡眠时间较前延长，睡眠质量及日间功能均显著改善，证实该疗法具有较高的临床推广价值。

3.4 八段锦

八段锦是中国传统健身运动，简单易学，在民间广泛流传。卒中后睡眠障碍患者在护理人员指导下练习八段锦，一方面可以通过吐纳调气，形成形神相和的松静自然状态，舒缓心境，调畅情志，减少焦虑、紧张等不良情绪〔20〕；另一方面，通过每一招式对机体经络腧穴的刺激作用，而达到通经活络，改善睡眠的功效。熊桂华和刘兴山〔6〕运用八段锦结合针刺法干预心脾两虚型失眠的研究，结果显示可明显改善患者的睡眠状况，疗效显著。

3.5 其他中医特色干预方法

除上述护理技术外，如穴位埋线、揿针、子午流注纳支法取穴针刺、太极拳、五禽戏、五音疗法、薰衣草芳香疗法等中医特色疗法，同样具备扎实的理论基础和确切的临床疗效，常联合其他中医适宜技术广泛应用于脑卒中睡眠障碍的治疗中。

4 对中医护理技术现状的思考

4.1 中医护理技术用于卒中后睡眠障碍疗效确切

中医护理技术基于传承千年、源远流长的中医药文化，技术种类多样，通过辨证施护，可有效延长脑卒中后睡眠障碍患者的睡眠时间，改善睡眠质量，利于脑卒中患者积极康复治疗，提高生活质量，提升患者满意度，操作简单，易于接受，在临床护理工作中值得推广应用。

4.2 中医临床护理干预应多法联合、辨证施护

在防治脑卒中后睡眠障碍的临床研究中，多数采取多种技术联合应用的治疗方法，其原因为脑卒中病机复杂，卒中后睡眠障碍更是源于情志因素和神经生物因素的共同作用，非一法一药可通治。中医护理技术种类繁多，在应用范围上各有偏重，因此在临床治疗中，随症选取、辨证施护，将适用于该病因病机、症状表现的治疗方法联合应用，是发挥中医护理干预作用的较佳方式。

4.3 目前环境下部分护理诊疗技术推广受限

脑卒中后睡眠障碍的中医疗法干预方式具有多样性，包括针对不同证型的各种中药方剂内治法，以及中医特色适宜技术如穴位贴敷、中药泡洗、刮痧、耳穴压丸等。其中耳穴压丸、穴位贴敷的施治穴位一般较为固定，易于掌握，但针刺、灸法、穴位按摩等需根据患者所属证型给予辨证选穴，个体差异较大，并且按摩手法、时间均不同，需要护理人员必须掌握扎实的中医护理三基知识，而目前中医院临床护士大多为西医护士，因此不利于临床推广。

4.4 应加强对临床中医护理模式的创新

关于护士是否拥有自主选择穴位为患者进行治疗的权利，目前仍无明确规定。临床护士常常不敢进行辨证处理，仅限于对常见病症进行中医护理常规技术操作，因此造成了目前中医护理技术适应证单一、适用范围窄的问题。对于证型不同的患者，临床护士给予相似甚至相同选穴的情况时有发生，未体现中医辨证施护的诊疗特色，这就要求广大护理人员不断创新临床中医护理模式，总结中医特色护理经验，在脑卒中后睡眠障碍的临床干预中，能够实施安全、准确、有效的中医护理技术，在此基础上得以广泛应用和推广，真正使广大患者受益。

5 展望

脑卒中后睡眠障碍是老年脑卒中患者的常见并发症，具有发病率高、预后差的特点，不但影响脑卒中的病情恢复，同时又是脑卒中复发的诱发因素，严重影响了老年患者的生活质量。随着中医护理技术的提升和完善，多学科的交叉渗透，技术与服务的标准化、规范化，中医特色护理优势应当得到传承和发扬。中医适宜护理技术疗效确切、不良反应少、副作用小、操作简单、易于掌握，利于推广应用。但目前中医护理技术也存在一定的局限性，穴位经络的配伍效应没有科学阐明，选穴、配穴多靠临床经验，多种护理技术的联合应用所产生的混杂因素导致重复验证困难。另外，现有临床护理研究多为单中心、小样本的疗效观察或经验总结，缺乏多中心、大样本的临床数据支持。建议研究者们在系统整理中医古籍和现代研究成果，继承现有中医护理技术的基础之上，严格践行循证医学研究方案，通过整合研究资源，制定标准化中医护理技术常规以指导临床，真正将中医护理技术推广于临床实践。

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