肝癌介入治疗术后延续性护理的实施效果

朱英娥 俞静娴 裔馨颖 林姗姗 吴晓芸 方深红 奚欢

复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032

肝动脉化疗栓塞术(TACE)，因其疗效显著、创伤小、并发症少等优点，在肝癌中晚期患者中被广泛应用。TACE治疗能有效延长肝癌患者的生存期，但由于肝癌疾病症状及TACE治疗引起的副反应，使得患者出院后仍存在各种症状困扰，如疼痛、发热、胃肠道反应等，影响其生活质量〔1〕。有研究发现，原发性肝癌患者生活质量通常较低〔2〕，护理干预的方法往往局限于住院期间的心理疏导和健康教育，缺乏院外干预和长时间的跟踪随访。本研究为肝癌TACE术后患者提供医护联合模式的延续性护理，旨在提高肝癌介入治疗患者生活质量、自我管理效能和希望水平，减少非计划再入院，取得较好效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年11月至2018年3月在复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科住院的78例肝癌接受TACE治疗的患者为研究对象。采用随机数字表将研究对象分为观察组和对照组，各39例。对照组男36例，女3例；平均年龄(54.38±11.37)岁；高中及以下32例，大专及以上7例。观察组男34例，女5例；平均年龄(56.85±9.24)岁；高中及以下31例，大专及以上8例。纳入标准：①接受TACE治疗的肝癌患者，②年龄≥18周岁，③无精神疾病史，④具备基本的理解、书写能力，自愿参加本次研究，签署知情同意书。排除标准：①肝移植史，②合并严重并发症如上消化道出血、肝癌破裂出血等，③伴有其他严重的身心疾患，④合并其他部位肿瘤。两组患者性别、年龄、文化程度、家庭收入、病情比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均给予肝癌TACE术常规护理和健康指导。两组患者出院后1,3,6,9个月进行问卷调查及再入院率调查，对照组患者出院后每个月进行常规电话随访，做相应健康指导，观察组在此基础上增加延续性护理。护理措施如下。

1.2.1住院期间个性化的健康指导 针对肝癌患者的合并诊断，如高血压、糖尿病、心脏病等，给予多种形式的个性化健康指导，如健康处方、健康教育手册、视频微讲堂等。出院前评估患者对疾病相关知识的掌握情况，由医护双方共同制定出院后延续性护理指导计划。

1.2.2指导患者对自身健康状况的观察 由科室医生、护士长及专科护士查阅大量文献并根据肝癌介入治疗的专科特点制作肝肿瘤患者随访评估手册，内容包含生命体征，出入液量评估，如常用食物含常见水果含水量、尿液、大便、引流量；评估重点生化指标，包括实验室检查项目的正常值范围及临床意义；评估各系统症状，如消化系统的食欲不佳、恶心呕吐、便秘、腹泻等，记录神经系统的头晕、失眠、焦虑烦躁、自感疲劳无力等。手册详细描述各指标的正常范围和临床意义，患者对照查阅，能够及时发现自身的异常情况。

1.2.3出院后定期电话访视 出院后根据延续性护理指导计划每周进行电话访视，并由访视护士根据患者的健康状况和实际需求调整访视频率，进行为期6个月的电话随访干预，访视内容包括询问患者近阶段的身体状况、服药情况、进食情况、留置管道情况、心理状态，有无明显的躯体不适和异常症状等，指导患者正确应对。访视结果由护士记录延续性护理随访手册，异常情况及时汇报主治医生。

1.2.4搭建护患沟通平台 ①科室设立咨询热线电话，方便患者电话联系医护人员。②创建科室微信公众号。该公众号内设有科普知识、延续性护理服务、门诊预约三个功能栏目。公众号科普文章由科室医护人员参与撰写、编辑，使用通俗易懂的文字，图文并茂的宣传形式，进行肝脏疾病诊疗、护理、康复知识的介绍。公众号中设有科室邮箱，设专员负责及时解答患者的疑问。患者关注公众号后，护士指导其相关信息的查询和使用。

1.3 评价指标

①采用肝癌患者生命质量测定量表(QOL-LC)评估生命质量。该量表由万崇华及其团队编制而成〔3〕，包括躯体功能、心理功能、症状/不良反应、社会功能 4 个维度共23个条目组成，总分越高，表示生活质量越好。其 Cronbach α系数为0.68～0.78，重测信度为 0.84 ，分半信度为 0.83 ，已在国内广泛使用。②采用癌症自我管理效能感量表〔4〕(SUPPH)评估自我管理效能。该量表由正性态度、自我决策及自我减压3个维度共28个条目组成，采用 Likert 5 级评分法，分别计1～5 分，最高为 140 分，分数越高代表个体的自我效能感越强。量表Cronbach α为0.97，总量表的折半信度为 0.93。③采用希望指数量表(Herth)〔5〕评估希望水平，该量表共12个条目，从非常反对、反对、同意到非常同意采用1～4级评分，量表总分为12～48分。其中低等希望水平为12～23分；中等希望水平为24～35分；高等希望水平为36～48分。该量表中文版量表的内部一致性信度系数Cronbach α为0.85。④比较两组非计划再入院率的差异。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。采用t、χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命质量对比

观察组肝癌患者QOL-LC总分在干预后1,3,6个月高于对照组(P<0.05)。出院后1个月心理功能、社会功能优于对照组，出院3个月后躯体功能优于对照组(P<0.05)，出院6个月症状/不良反应优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者出院后QOL-LC各维度评分对比(分，

2.2 两组患者Herth评分对比

观察组Herth得分在出院后3,6个月高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者出院后Herth评分对比(分，

2.3 两组患者自我效能评分对比

观察组癌症SUPPH得分在出院后1、3、6个月高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出院后SUPPH评分对比(分，

2.4 两组患者QOL-LC评分对比

课题开展后期，由于患者疾病进展，对照组有6例死亡，观察组有2例死亡。因此第九个月随访人数为对照组33例，观察组37例。第九个月两组肝癌QOL-LC及各维度评分相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。第9个月两组Herth，SUPPH得分相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者出院后9个月QOL-LC各维度评分对比(分，

表5 两组患者出院后9个月Herth、SUPPH评分对比(分，

2.5 两组非计划再入院率比较

观察组非计划再入院率5.13%(2/39)低于对照组的23.08%(9/39)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 延续性护理能够提高肝癌介入治疗患者生活质量和希望水平

芮冶昊等〔4〕研究显示，对癌症患者实施团队随访的延续管理，能够帮助患者有效控制疼痛，从而提高其生活质量。以护士为主体的医护团队对肝癌介入患者实施长期的随访指导，能够促进肝癌患者遵医行为，帮助其平稳渡过出院后医疗护理空窗期，改善其症状，从而提高生活质量。有研究表明，肝癌患者希望水平为中等水平，与生活质量呈正相关性〔6-7〕，患者希望的一个重要来源是对医院和医务人员的信任〔8〕。访视护士与患者建立良好的护患关系，获得患者及家属的充分信任。电话访视过程中采取积极的应对方式减轻患者的负性情绪，改善其心理状况，从而提高其希望水平。

3.2 延续性护理可以提高肝癌介入治疗患者自我管理效能水平

自我效能不是一种稳定的个性特征，它可随着具体情境的变化而变化〔9〕。护士通过一对一的个性化指导，能够帮助患者正视疾病，重视疾病管理，学会对自身健康状况的正确判断并持续关注。通过指导患者定期对自身健康信息进行记录，使得患者能够关注自身健康，及时发现身体异常状况，从而寻求医护人员的帮助，自我疾病管理能力得到提升。

3.3 延续性护理可以降低肝癌介入治疗患者的非计划再入院率

国内外对于延续性护理的研究以再入院率为重要评价指标〔10-11〕。肝癌患者往往合并有肝炎、肝硬化病史，介入术后会出现不同程度的术后并发症，增加再入院的发生率。延续性护理通过定期随访提醒患者遵医用药，督促患者合理安排饮食作息，做到劳逸结合，科学起居〔9〕。

3.4 延续性护理方式的探讨

目前医疗卫生机构普遍存在护理人力不足的情况，构建适合我国国情的延续性护理模式，让护理专业发挥更积极的疾病预防保健作用是目前需要积极探索的。开展家庭访视工作需要护理人员往返医院和患者居住地，需投入大量的护理人力。部分患者实际居住地在外省市，不具备开展家庭访视的客观条件。因此，如果能够进一步发挥三级甲等医院的医联体优势，与社区医院做好慢性病患者的转运对接工作，患者诊疗护理信息能够无缝衔接，由社区护理人员根据患者出院护理计划定期上门随访，则能够更好地发挥分级诊疗护理优势，推进延续性护理工作的高效发展，使更多患者获益。

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