射频消融联合骨水泥成形术治疗溶骨性脊柱转移瘤的围术期护理

董晓燕 陶贵彦 张莉

兰州大学第一医院骨科 730000

脊柱转移瘤是原发于脊柱之外的恶性肿瘤通过淋巴、血运等途径转移至脊柱后继续生长的子瘤〔1〕，多见于中老年人，可造成椎体不同程度溶骨性破坏〔2〕，致脊髓压迫或病理性骨折，出现局部剧烈疼痛，严重影响患者的生存质量〔3〕。临床上采用积极的外科干预措施重建脊柱稳定性和缓解疼痛。优质的围术期护理对脊柱功能恢复、预防和减少并发症、提高患者生存质量都具有重要意义〔4〕。本文拟探讨射频消融联合骨水泥成形木治疗溶骨性脊柱转移瘤的围术期护理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～10月兰州大学第一医院骨科经射频消融联合骨水泥成形术治疗的溶骨性脊柱转移癌肿瘤患者5例。所有患者术前经X线片、CT、MRI及穿刺病理活检确诊为溶骨性脊柱转移癌肿瘤，且骨质已经存在不同程度的破坏。主诉均有持续性脊柱疼痛，无脊髓或神经根压迫症状。不耐受放疗、化疗等其他治疗手段。其中男2例，女3例；年龄39～78岁，平均(56.20±14.66)岁。疾病类型：肺癌2例，乳腺癌1例，前列腺癌1例，甲状腺癌1例。5例共累及8个椎体，单一椎体转移3例，2个椎体转移1例，3个椎体转移1例；发病的部位：T4椎体1例，T8椎体1例，T10～T12椎体1例，L1～L2椎体1例，S1椎体1例。

1.2 手术方法

采用在局部浸润麻醉下，G臂透视定位引导下病灶的穿刺活检序贯射频消融瘤巢，电极暴露直径为1 cm，根据肿瘤实际情况选用合适的消融模式及消融时间，单次消融时间10～15 min，平均(12.4±1.82)min，单个椎体注入骨水泥3～6.5 ml，平均(4.43±1.15)ml。

1.3 护理

1.3.1术前护理

1.3.1.1心理护理 建立良好的护患关系，热情主动地向患者及家属介绍射频消融联合骨水泥成形术治疗溶骨性脊柱转移瘤具有效果好、创伤小的特点。通过成功案例介绍、和同病室病情较稳定的患者交流，消除患者紧张、焦虑、悲观等情绪，增强战胜疾病的信心，提高治疗护理依从性。

1.3.1.2疼痛护理 疼痛是脊柱转移瘤患者最主要的症状，常因神经压迫或病理性骨折引起持续性剧烈疼痛。责任护士要对患者的疼痛进行评估，制定围术期镇痛方案。对本组5例患者入院后用0～10级线性视觉模拟评分法(VAS)对疼痛进行评估，疼痛在7～9分，均达到严重疼痛。根据“三阶梯止痛原则”〔5〕，遵医嘱按时合理给药，同时密切关注用药后出现的便秘、恶心、呕吐、尿潴留等不良反应。在药物止痛的同时，积极运用非药物的方法为患者减轻疼痛。对于疼痛感严重的患者，让其卧床休息，根据疼痛部位选择在脊柱肿瘤部位垫枕缓解椎间隙压力；翻身时多名护士协作，动作要缓慢，注意局部保护，避免肿瘤局部制动和碰触诱发疼痛加重，防止扭转和病理性骨折的发生；讲解疼痛知识，进行心理暗示，指导患者掌握有节奏的深呼吸、听舒缓优美音乐放松训练等自我护理要领。

1.3.1.3术前准备 ①检查血常规及血型、凝血功能、肝肾功能、X线摄片、CT及MRI检查；②责任护士要熟悉疾病类型、累及部位及手术方案，术前4 h禁食禁饮并做好拟手术部位的清洁，提前评估穿刺点可能出现皮肤感染、出血、破溃风险；③床上大小便练习；④积极进行深呼吸和有效咳嗽等呼吸功能训练；⑤及早进行术中卧位训练〔6〕。让患者俯卧，胸部及下颌部放一松软舒适的软垫，双上肢平放于躯体两侧，每天练习2～3次，30 min/次，逐渐增加时长。

1.3.2术后护理

1.3.2.1一般护理 术后将患者保持脊椎水平位平移到病床，去枕平卧休息4～6 h，4～6 h后每2 h轴线翻身1次。在24 h内每30 min观察记录1次患者生命体征，术后1～2 d,每4～6 h观察记录1次。同时要检查引流管、导尿管的连接是否紧密、通畅，密切观察患者肢体感觉、血运、二便情况。持续关注患者的心理、情绪变化，如有不良情绪反应，及时做好心理疏导，将手术效果、疾病恢复好转情况及时告知患者。

1.3.2.2疼痛护理 术后对患者的疼痛状况进行实时评估，为进一步治疗和护理提供依据。疼痛评估遵循“评估-干预-再评估”的原则，直至疼痛评分低于3分。对术后疼痛缓解不明显的患者，在药物镇痛的同时进行心理疏导〔7〕、按摩、转移对疼痛的注意力等非药物方法辅助镇痛。

1.3.2.3并发症的观察与护理 ①骨水泥渗漏及神经损伤的观察。骨水泥渗漏是骨水泥成形术最常见的并发症，骨水泥渗漏会导致脊髓压迫、神经根损伤，严重者形成肺栓塞。因此术后双下肢感觉、运动功能的观察是术后不可缺少的护理内容〔8〕。术后24 h内严密观察记录呼吸、双下肢感觉、肌力、运动功能的异常变化，骶骨肿瘤患者还要观察大小便有无异常〔9〕。如果患者出现感觉或运动障碍，提示有骨水泥渗漏风险，及时报告医生对症处理。要谨防骨水泥渗漏导致肺栓塞的发生，一旦出现胸闷、憋气、嘴唇紫绀等症状，要立即进行抢救。②发热的护理。发热是射频消融术后常见的并发症之一，最常见是因为聚甲基丙烯酸树脂的聚合物产物所引起的炎性反应；机体吸收肿瘤坏死细胞也会导致发热症状的产生，一般为中、低热〔10-11〕，给予物理降温处理。老年人由于体温调节功能较弱，较年轻人更容易出现发热症状，因此对老年患者要严格监测体温变化，常规每日测体温4次，当体温>38.5 ℃时，应每4 h测量体温1次，指导患者多饮水，开窗透气，可给予温水、酒精擦浴,必要时服用退热药。③预防穿刺部位感染。术后要注意观察穿刺点敷料是否清洁，有无肿胀、渗血，出现肿胀及时给予平卧压迫止血，及时进行穿刺点的消毒和敷料更换。④功能训练。功能训练可以有效地改善和促进血液循环，避免肌肉萎缩、增强机体运动功能，提高自理能力。患者病情稳定后鼓励行屈髋屈膝、直腿抬高、肌肉的静力收缩训练，15～20 min/次，根据耐受适当增加时长。术后24 h适当床边活动，术后2～3 d，鼓励离床坐，循序渐进，逐渐在室内缓步行走或借助助行器行走，下床活动时要注意戴好颈围、胸背支架、腰围等支具。术后3～5 d可行腰背部的肌肉功能锻炼。上述功能训练要在护理人员的指导下进行，防止意外的发生。

1.3.2.4睡眠管理 脊柱转移瘤患者由于疼痛导致睡眠质量较差，睡眠质量会直接降低治疗依从性，影响到骨科患者术后康复〔12-13〕。日间通过体位变换或离床活动，增加躯体舒适性，夜间避免噪音和光线干扰，给患者营造安静、舒适的住院环境。还可以通过睡眠卫生健康宣教和听音乐等放松活动，降低患者情绪障碍的发生，提高睡眠质量。

1.4 评价指标

①围术期患者心理舒适程度，②术后疼痛VAS评分改善，③术后骨水泥渗漏、神经损伤、穿刺点感染、肺栓塞等并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

数据均采用描述性说明。

2 结果

有1例患者因家庭经济压力焦虑情绪持续存在，经讲解大病医疗保险政策后得到有效缓解，其余4例围术期心理始终处于舒适状态；术后应用VAS评分，1例患者疼痛VAS评分从9分降至6分；余4例患者疼痛VAS评分从8～9分降至3～4分；1例患者出现左足踇指背伸肌力减弱，评估为Ⅳ级，感觉正常，遵医嘱给予甘露醇250 ml静脉输入，2次/d，甲钴胺500 μg静脉冲入，1次/d，2 d后恢复正常。所有5例患者均未出现骨水泥渗漏、脊髓神经根受损、穿刺点感染、肺栓塞等并发症,安全度过围术期。

3 讨论

溶骨性脊柱转移瘤均属于癌症晚期，手术治疗的目的是重建脊柱稳定性，达到让疼痛得到缓解，保存和恢复神经功能的效果。射频消融术是将射频电极置入肿瘤组织中，通过热作用杀灭肿瘤细胞〔14〕，是治疗脊柱转移瘤等恶心肿瘤的有效方法〔15-16〕。骨水泥成形术是将骨水泥注入椎体病灶处重建椎体，缓解疼痛和恢复脊髓功能，该方法创伤小、止痛效果明显〔17〕。射频消融联合骨水泥成形术治疗溶骨性脊柱转移瘤，互相协同，加强了疗效。该手术存在出现创口感染、骨水泥渗漏、神经系统压迫、循环系统栓塞等并发症风险〔18〕，要主动采取护理措施预防和发现并发症的发生。

溶骨性脊柱转移瘤的共同特征是疼痛，而疼痛是影响患者康复的关键因素之一。因此，帮助患者减轻疼痛是护理的重点内容，疼痛护理应该贯穿于整个围术期。护理中要调动患者及家属的主观能动性，鼓励他们积极参与到疼痛管理中来。在对疼痛做出全面评估的基础上，给予药物或非药物镇痛。影响睡眠质量的主要因素有心理、环境、疼痛〔19〕。脊柱转移瘤的心理压力较大，体质较弱，加之疼痛严重，睡眠质量较差，在围术期要重视患者睡眠管理，通过心理护理、健康宣教、环境管理提高睡眠质量，良好的睡眠也利于减轻疼痛症状。骨水泥渗漏可引起神经压迫及损伤、肺栓塞等严重后果。Trumm等〔20〕报道渗漏率可超过50%。骨水泥渗入椎间盘可能引起相邻椎体骨折骨，渗入椎管内可引起脊髓损伤，漏至椎旁静脉会出现胸闷、呼吸困难。临床护理中要注意观察，警惕骨水泥渗漏〔21〕，当出现异常时要及时通知医生进行处理。在重点做好疼痛护理、骨水泥渗漏及神经损伤观察等严重并发症护理之外，要积极做好心理护理和功能训练，提高治疗依从性，促进患者早日康复，缩短住院时间。

本研究所纳入的5例患者均未出现骨水泥渗漏、脊髓神经根受损、穿刺点感染、肺栓塞等并发症,疼痛较术前减轻，安全度过围术期，最终康复出院。在临床实践中，通过术前心理、疼痛护理及认真细致的术前准备;术后严密监测生命体征、积极预防并发症、开展功能训练等护理措施，能够提高患者治疗依从性，有效预防并发症的发生,减轻患者疼痛，提高其生活质量。

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