经结膜入路眶壁骨折修复术引起干眼临床分析

曹 蕾， 周润海

北部战区总医院 眼科，辽宁 沈阳 110016

经结膜入路眶壁骨折修复术最早于1924年提出，由于当时医疗设备及手术技术的局限性，并未广泛开展。近年来，由于医疗设备的飞速发展，结膜入路不留瘢痕，同时可减少睑内翻、睑外翻等并发症的发生，使之成为眶壁骨折患者最易接受的手术方式[1-3]。但在术后随访过程中，经常有患者提出术眼干涩、畏光流泪、异物感等不适症状。本研究旨在探讨经结膜入路眶壁骨折修复术后干眼的发生概率及变化趋势。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院2019年1—10月收治的20例(20眼)单纯眶壁骨折患者为研究对象。纳入标准：术前泪液分泌I实验及泪膜破裂时间(tear break-up time，BUT)检查为阴性；无眼干、异物感、烧灼感等临床干眼症状。排除标准：眼表疾病、眼睑裂伤者；眼睑闭合不全、睑内翻、睑外翻倒睫者。其中，男性16例，女性4例；平均年龄(28.65±8.51)岁；致伤原因：攻击12例，摔伤4例，交通事故4例。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 所有患者均接受经结膜入路手术治疗。手术切口均由针式单极电刀(一次性使用电凝切割器，上海驿医贸易有限公司)沿下睑穹窿部结膜弧形切开，并钝性分离。其中结膜缝线为6-0可吸收缝线(合成可吸收性外科缝线，美国强生)，术后2～4周未吸收部分给予结膜拆线。术后用药为左氧氟沙星滴眼液(参天制药)，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏(齐鲁制药)，每晚1次。主观症状检查：询问患者是否存在干眼症状，如异物感、畏光流泪、干涩，以及视物不清等。泪液分泌I实验：使用泪液试纸条，沿弯折线弯折，置于下睑结膜中外1/3处，其余悬垂于皮肤表面，轻闭双眼，5 min后测量试纸条浸湿长度。BUT检查：1滴生理盐水将荧光素钠检测试纸(每条含荧光素钠1.0～1.5 mg，天津晶明新技术开发公司)头部浸湿，将浸湿部分轻轻接触患者结膜囊，从泪膜形成到破裂间检测3次，取平均值。干眼诊断标准[4]：有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视疲劳或视力波动等主观症状之一；BUT检查结果≤5 s或泪液分泌I实验结果≤5 mm。

2 结果

2.1 泪液分泌I实验结果 患者术后3 d、术后7 d、术后1个月、术后3个月的泪液分泌I实验结果分别为(5.55±2.62)mm、(5.40±2.83)mm、(6.25±2.98)mm、(8.95±3.96)mm，均小于术前的(12.45±5.73)mm，差异均有统计学意义(P<0.05)。所有患者术前均正常无干眼症。术后3 d确诊干眼患者10例(50%)，术后7 d确诊干眼患者10例(50%)，术后1个月确诊干眼患者8例(40%)，术后3个月确诊干眼患者3例(15%)。

2.2 BUT检查结果 患者术后3 d、术后7 d、术后1个月、术后3个月的BUT检查结果分别为(6.00±1.68)s、(5.80±1.57)s、(6.00±1.53)s、(7.90±2.24)s，均小于术前的(10.90±2.67)s，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 患者并发症发生情况 暴露性角膜炎1例，术后给予小牛血眼用凝胶，3次/d，3 d后症状明显缓解。

3 讨论

影响干眼的因素有年龄、性别、药物、糖尿病等[5-11]，其中手术源性干眼为较常见的干眼类型之一。手术源性干眼发病原因分为两类：手术操作过程中，泪液的分泌、分布、排出等环节出现异常；术后眼部用药的毒性、眼表组织异常愈合、炎症反应等导致泪液分泌及动力学异常[12]。经结膜入路的眶壁骨折手术中，水平方向的结膜切口距离眶下缘非常近，不可避免会损伤睑板腺。有研究报道，经结膜入路眶壁骨折术后手术眼与未手术眼睑板腺缺失存在显著差异[13]。结膜切口较长，会损伤眼表神经，结膜感觉神经纤维起源于三叉神经眼支，末梢分布结膜鳞状上皮细胞，控制P物质等分泌，结膜副交感神经来源于面神经和翼腭神经节，末梢分布结膜杯状细胞，控制粘蛋白及血管活性肠肽等物质的合成分泌[14]。因此，结膜神经的损伤会引起泪液成分的改变，影响泪膜稳定，导致干眼发生。手术的结膜缝线也可机械性损伤角膜及泪膜，影响泪膜恢复。术后3 d的加压包扎对于眶壁骨折减少出血十分必要，但长时间的加压包扎或包扎过紧可引起结膜水肿甚至结膜皱褶，结膜皱褶对干眼有一定预测价值，其形成为炎症反应性弹力纤维降解所致[15-18]，可能与机械性摩擦影响淋巴回流有关。手术时间延长，患者发生暴露性角膜炎的概率增加，术后出现干眼的概率随之增加。

本研究发现，术后3 d确诊干眼患者10例(50%)，术后7 d确诊干眼患者10例(50%)，术后1个月确诊干眼患者8例(40%)，术后3个月确诊干眼患者3例(15%)。这一结果表明，术后1个月内干眼发生率明显增加，部分患者于术后3个月复查时有所好转，原因可能为术后3个月结膜瘢痕、肿胀、水肿消失，缝线已吸收或拆除，以及保护眼表药物的应用，抗炎药物等抗生素的停用等。为减少眶壁骨折术后干眼的发生，术前对患者进行干眼问卷调查、泪液分泌I实验及BUT检查等，可尽早发现诊断干眼，提早干预。尽量缩短手术时间，术中注意避免暴露性角膜炎的发生，如术中已发现出现暴露性角膜炎，应及时应用促进角膜修复药物。减少围术期大量不必要的滴眼液的应用，避免药物毒性。术后发现缝线刺激角膜时，应在不影响伤口愈合情况下尽快拆除。结膜切口的缝合需符合生理解剖位置，不可错位对合，不可带过多不必要的结膜下筋膜，针数不宜过多，避免结膜瘢痕及睑球粘连的发生，否则不仅会影响眼球运动，还会影响睑板腺功能，导致反复出现干眼异物感等症状。

综上所述，经结膜入路眶壁骨折修复术早期可引起干眼，随时间延长，部分患者可逐渐恢复。但本研究样本量较小，存在一定的局限性，尚待于大样本的研究予以进一步验证。