神经电生理导航辅助显微手术方案对岛叶胶质瘤患者手术切除效果及复发风险影响

王小言， 夏 鹰， 陈晓东， 王青松， 肖荣军， 詹文亮， 王 婵

中南大学湘雅医学院附属海口医院1.神经外科；2.检验科，海南 海口 570208

岛叶位于额颞顶岛盖部与侧裂区血管深处，而该位置胶质瘤术中往往难以实现全切，且术后并发症发生风险较高[1-2]。针对这一问题，神经导航及神经电生理技术逐渐被辅助用于岛叶胶质瘤治疗，并在提高功能区域手术效果，降低术后并发症发生风险方面显现出一定优势[3]。本研究旨在探讨神经电生理导航辅助显微手术方案对岛叶胶质瘤患者手术切除效果及复发风险的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中南大学湘雅医学院附属海口医院自2017年11月至2020年11月收治的106例岛叶胶质瘤患者为研究对象。纳入标准：病理组织学检查确诊岛叶胶质瘤；顺利完成手术者。排除标准：既往颅脑手术史者；合并其他颅内占位者。根据不同的手术方式将其分为A组(n=56)与B组(n=50)。A组：男性30例，女性26例；平均年龄(45.79±6.23)岁；平均肿瘤直径(49.33±7.10)mm。B组：男性28例，女性22例；平均年龄为(46.40±6.55)岁；平均肿瘤直径(48.97±6.95)mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 B组患者选择改良翼点入路，切开硬膜后，有效显露额颞部皮质及整个外侧裂。病灶位于优势半球和皮质造瘘入路者，术中唤醒后根据脑电双频指数连续监测镇静程度。脑电双频指数>70后唤醒患者，给予直接皮层电刺激。刺激参数：5个串刺激，500 Hz，300 μs，2 mA起逐渐增大，每次增加1 mA，最大值15 mA，每点刺激4 s。如出现计数中断或无法命名时立即停止电刺激。全身麻醉下，首先行中央沟定位，刺激对侧上肢正中神经，选择6触点条形电极置于横跨中央沟处记录。刺激参数：单个刺激，200 μs，4.7 Hz，8～12 mA。记录N20～P25电极反转电位后，即可定位中央沟。电极保留在中央前回，给予单极电刺激，5个串刺激，500 Hz，300 μs，5 mA起逐渐增大，每次增加1 mA，最大值20 mA。逐点刺激直至对侧肢体肌肉并记录复合肌肉动作电位。靠近病灶内侧边界时，行手术瘤腔内侧壁直接皮层下电刺激，刺激强度与皮层参数相同。待记录阳性复合肌肉动作电位时，立即停止手术。局限于岛叶内和侵袭至深面基底节区病灶，应选择经外侧裂入路。距皮层<1 cm或侵袭皮层病灶应选择经皮质造瘘入路。皮质切开时应避开语言功能区，且距病灶最近，优先切除额叶(或颞叶)受累病灶，直至前界沟(或下界沟)及岛叶表面软脑膜显露。充分显露岛叶肿瘤后，从前下方岛阈部开始切除病灶，外侧豆纹动脉，内侧切除深度以此为参考。A组患者不行神经电生理导航，其他操作同B组。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的手术全切率、术后并发症发生率及术后2年复发率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计数资料用例(百分率)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术全切率比较 A组：全切9例，次全切18例，大部切除29例。B组：全切24例，次全切20例，大部切除6例。B组患者手术全切率为48.00%(24/50)，显著高于A组的16.07%(9/56)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 A组：新发偏瘫4例，偏瘫加重2例，一过性失语2例。B组：新发偏瘫3例，偏瘫加重2例，一过性失语1例。A组、B组术后并发症发生率分别为14.29%(8/56)、12.00%(6/50)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者术后2年复发率比较 术后2年，A组、B组术后复发率分别为10.71%(6/56)、8.00%(4/50)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

岛叶位于外侧裂深面，表面皮质主要调节语言功能区，此部位手术应注意手术入路选择，加强对于术中对于外侧裂血管及语言功能区皮质保护[4]。目前，岛叶肿瘤期初入路主要包括经额/颞皮质和经外侧裂入路，均存在各自优缺点[5-6]。已有研究显示，经皮质入路岛叶手术前需通过麻醉唤醒和术中皮层电生理技术，准确定位语言功能区范围，在安全的皮质区域内并借助神经导航实时指导，确定最佳皮质造瘘位置及手术方向[7-8]。部分岛叶胶质瘤患者病变侵犯深部屏状核或豆状核，严重者甚至累及基底节内囊区[9]。有研究报道，术中显微镜能够辅助辨别屏状核和最外侧核，采用术中唤醒还可明确是否出现内囊损伤，术中磁共振成像、免疫荧光显影技术及术前DTI示踪技术有助于评估肿瘤浸润或破坏情况[10]。另有报道证实，术前血氧依赖性功能磁共振成像检查通过在计算机上重建语言皮层激活区，获得病灶和皮质区域3D融合图像，确定最终手术入路和病灶切除范围，但术中无法避免漂移问题[11]。上述方法尽管均有助于定位病灶位置，但受主观因素影响明显，无法真正实现准确功能性定位。神经电生理技术是目前功能区皮质和皮质下纤维传导束定位“金标准”，可用于手术功能区保护和避免术后功能障碍重要环节；术中皮质下电刺激能够准去定位下行锥体束，且安全有效[12]。本研究将皮层下电刺激和神经导航相联合，两者相互验证在提高肿瘤解剖学边界和功能学边界评估准确性方面具有优势，有助于改善手术切除效果。

本研究结果显示，B组患者手术全切率为48.00%(24/50)，显著高于A组的16.07%(9/56)，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步提示，神经电生理导航辅助显微手术方案治疗岛叶胶质瘤在改善手术切除效果方面具有优势，且未见远期运动功能障碍加重。既往报道提示，额顶岛盖部和颞叶内侧面为岛叶胶质瘤残留好发部位[13]。导致岛叶胶质瘤残留和切除效果欠佳主要原因包括：肿瘤质韧；与脑白质界限不明确；界沟显露不充分；肿瘤累及功能区；肿瘤与大脑相关动脉紧密粘连。本研究中，4例患者因岛盖部牵拉和皮质下锥体纤维束破坏导致偏瘫加重。B组患者一过性失语1例，术后8周恢复正常，分析原因是由于皮质切开边缘距语言功能区过近导致。本研究结果还显示，术后2年，A组、B组术后复发率分别为10.71%(6/56)、8.00%(4/50)，差异无统计学意义(P>0.05)。这一结果表明，神经电生理导航辅助显微手术方案治疗岛叶胶质瘤相较于传统显微手术可获得满意切除效果，术后复发率无显著差异。

综上所述，神经电生理导航辅助显微手术方案治疗岛叶胶质瘤可有效提高手术全切率，且未增加术后并发症发生风险。