消化道放线菌感染一例

洪珊珊

1 病例介绍

患者，女，74岁，因“反复上腹部不适伴恶心、呕吐1周”于2020年2月22日入住我科。患者于1周前无明显诱因下出现上腹部不适，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物，与进食无明显相关性，伴反酸口苦。患者既往有2型糖尿病病史，近期血糖控制不佳，平素亦未规律服用降糖药物。入院后重点考虑：呕吐原因为糖尿病胃轻瘫或胃食管反流病。入院后予抑酸护胃、促胃动力等治疗，并完善相关化验检查。CT提示胆囊炎，胆囊腔、左肝内胆管及左肝管内少量积气。患者入院后第3天，呕吐症状明显缓解。遂行胃镜检查，提示幽门口息肉样隆起嵌顿十二指肠球部？当时考虑到患者胃潴留，故禁食3 d后再行胃镜检查并完善上消化道碘水造影，均考虑胃窦部息肉脱垂至十二指肠球部。考虑患者息肉较大，内镜下不能一次性切除干净等相关风险，故请外科会诊后，进一步转科行手术治疗。转科后，排除手术禁忌证，于2020年3月5日行腹腔镜中转胆囊切除+十二指肠造瘘+胃窦切除+胃空肠Roux-Y吻合术。术中见：十二指肠与胆囊粘连严重，行中转开腹手术，分离十二指肠与胆囊；见十二指肠球部及降部与胆囊形成内瘘，胆囊严重水肿，胆囊内结石1枚直径约2 cm，切除胆囊送病理检查，考虑胆囊炎伴腺肌样改变。切断十二指肠球部，行十二指肠降部T管造瘘，行胃窦切除+胃空肠Roux-Y吻合术，放置肝下腹腔引流管1根。术后第3天患者开始出现十二指肠造瘘管周围渗出胆汁，考虑患者十二指肠造瘘管移位或十二指肠瘘。故于3月9日再次行剖腹探查+十二指肠造瘘管再次置入术。患者3月10日病理结果：部分胆囊-急性化脓性胆囊炎，胆石症；部分胃十二指肠组织，镜见胃黏膜急、慢性炎，局部黏膜水肿，幽门口十二指肠黏膜腺体增生，局部呈腺肌瘤样增生，部分腺体扩张、破坏，大量中性粒细胞浸润，腔内可见菌团，考虑放线菌感染，邻近腺体周围炎性肉芽组织增生，大量急、慢性炎细胞浸润、微脓肿形成。上下切缘黏膜慢性炎。术后第4天患者十二指肠造瘘口大量胆汁样液体，并出现右上腹轻微疼痛不适，急诊CT检查提示腹腔积液，遂于3月10日在B超引导下行肝下穿刺引流术，手术顺利。后经对症营养支持、抗感染、维持水电解质平衡等治疗，患者于4月14日好转出院。

2 讨论

2.1放线菌感染的特点及致病机制 放线菌属于革兰阳性菌，抗酸染色阴性，形状似真菌，实为介于细菌与丝状真菌之间的一种原核微生物[1]。本病多侵犯头颈部(55%)、腹部(20%)、肺部(15%)，男性较女性感染多见。放线菌是一种条件致病菌，易感因素：口腔卫生差、糖尿病、免疫抑制、营养不良、外科手术、口腔肿瘤或感染、恶性肿瘤的放化疗等。近年来认为临床上大量使用免疫抑制剂，导致机体免疫力低下，是诱发放线菌病的一个重要因素。消化道放线菌感染认为是由口腔吞入所致[1]。复习相关文献，放线菌感染的临床表现一般为慢性感染，有化脓性炎症及瘘管和窦道形成，以少见、散发和局部感染为主[2]，少见急性感染并有自限性，或者经过简单的外科处理即可治愈。放线菌感染的致病机制尚不清楚，但随着分子诊断技术的发展，我们发现多数放线菌病是一种多细菌混合感染性疾病[3]。放线菌感染的致病机制公认的假说包括[4-6]：(1)在正常的寄生部位(如口腔及肠道黏膜)，放线菌一般不致病，但当管腔黏膜破裂或全层破裂时，放线菌转移至黏膜下层及体腔，则可能导致放线菌病；(2)其他细菌辅助感染，其他细菌降低管腔内氧压力，为放线菌生长繁殖提供良好的厌氧环境，协同形成放线菌病[7]；(3)白色念珠菌与内氏放线菌、变异链球菌共聚体可在口腔内形成生物膜[8]，在生物膜网状结构内保持菌的活性，在一定条件下致病。

2.2放线菌感染的诊断 由于放线菌感染临床上较少见，诊断较为困难，易与恶性肿瘤、化脓性感染、结核性感染相混淆，应注意鉴别。关于放线菌感染的诊断依据，包括[7]：(1)慢性化脓性、肿块、广泛粘连以及瘘管或窦道形成的临床过程；(2)脓液中找到“硫磺颗粒”具有相对的特异性；(3)硫磺颗粒和脓液中含有菌丝体；(4)病理活组织检查见放射状菌丝体。其中，组织病理学是目前临床确诊放线菌感染的主要检查方法。通过组织病理学检查发现菌丝团及硫磺颗粒可确诊。然而，并不是所有放线菌均产生硫磺颗粒，目前发现仅有衣氏、麦氏放线菌产生硫磺颗粒且不同菌株间亦有差异[3，9]，对于这类考虑放线菌感染的患者，需仔细排除是否存在其他细菌感染的可能。此外，放线菌病有时不易与结核菌病或诺卡菌病区别，因其症状及细菌形态学十分相似，仅从组织病理学上鉴别存在一定主观性。本例患者被误诊为单纯胃窦部息肉脱垂至十二指肠，行腹腔镜手术才发现十二指肠与胆囊粘连并内瘘形成，通过病理化验证实是放线菌感染。

2.3本例诊治的启发 本例患者为老年女性，既往糖尿病病史多年，近期血糖控制不佳，是放线菌感染的易感人群。主诉“反复上腹部不适伴恶心呕吐1周”，胃镜及上消化道造影提示胃窦部息肉脱垂至十二指肠球部，CT示胆囊腔、左肝内胆管及左肝管内少量积气，提示存在瘘管可能，结合腹腔镜术中十二指肠与胆囊粘连，考虑十二指肠与胆囊粘连并内瘘形成，符合放线菌感染的特征。回顾分析本病例：(1)由于医师对放线菌的认识不足以及临床较少遇见放线菌感染的病例，导致忽视CT提示存在内瘘可能这一重要信息，将其当做单纯的胃窦部息肉脱垂至十二指肠球部处理，险些误诊误治造成严重后果；(2)术前没有充分分析患者病史特点及病情，术中准备欠缺，延长了患者住院时间；(3)在考虑诊断胃窦部息肉脱垂至十二指肠球部的基础上，内镜下治疗及外科手术治疗都可以进行的情况下，我们选择了外科手术治疗，避免了病情的进一步发展。放线菌是一种特殊类型的呈丝状分枝的单细胞的原核微生物，常寄居在人和动物的口腔、胃肠道和女性生殖道等腔道黏膜，正常情况下一般不会导致放线菌感染，而当人体抵抗力降低或伴细菌感染时则可发病[10]。放线菌通常被认为是共生菌群，在与黏膜上其他菌群合并感染时，常可引发慢性、化脓性放线菌病。因此，有文献[11]认为放线菌病是一种内源性、协同的混合性感染性疾病，多源于创伤性操作。临床上放线菌感染较少见，临床医师对放线菌感染认识不足。本文通过报道1例少见的消化道放线菌感染，并复习放线菌感染相关文献，提高临床医师对放线菌感染的特点、诊断等方面的认识，为今后诊治此类疾病提供临床经验。