角膜屈光手术后视疲劳症状的研究进展

张悦 王雁 张琳

视疲劳，又称眼疲劳综合征，是指由于各种病因引起的用眼时或用眼后出现的视觉障碍、眼部不适或伴有全身症状的一组临床症候群[1]。有专家指出，视疲劳症状可出现于各类眼科手术术后早期，包括部分角膜屈光手术。近年来，角膜屈光手术的广泛开展，为越来越多的屈光不正患者提供了除框架眼镜及角膜接触镜之外的另一种矫正选择，同时角膜屈光手术的安全性、有效性以及稳定性也得到了手术医师及患者的一致认可[2，3]。但临床中仍有部分患者主诉术后早期存在如近距离工作、阅读视物不清、持续困难等类似视疲劳症状[4-8]，这或许是影响患者术后视觉舒适度与手术满意度的因素之一。因此，笔者通过对角膜屈光手术术后视疲劳症状的发病现状、发生的原因以及相关的处理与治疗方法进行综述，以期为临床工作中提高角膜屈光手术术后视觉舒适度，改善视觉质量提供指导，并帮助患者消除顾虑，进一步提高术后满意度。

1 视疲劳与角膜屈光手术后视疲劳

视疲劳，主要表现为近距离工作或阅读不能持久、暂时性视物模糊或重影、眼痛、眼胀、眼部异物感等，可同时伴有易疲劳、头痛、头晕，记忆力减退，严重者甚至发生恶心、呕吐等全身症状。角膜屈光术后视疲劳，发生率不高，持续时间短，症状也相对一般的视疲劳类型较轻。然而，手术技术以及手术医师和患者对术后效果的期望值不断升高，术后舒适度也越来越受到重视，屈光术后视疲劳在近年来受到广泛关注[6-8]。屈光术后视疲劳可能与术后早期恢复以及适应过程有关，也可能与患者的近距离阅读需求以及生活方式的改变、视频显示终端的使用有关。邓国涛和贡雅洁[9]通过视疲劳问卷对患者屈光手术术前及术后的视疲劳症状进行评估，发现术后早期，尤以术后1周为主，视疲劳发生的概率相对较高，随后绝大部分患者症状可自行缓解；少部分患者持续时间稍长，症状相对明显[5]。此外，也有研究指出不同手术方式引起视疲劳的概率，症状持续时间及严重程度也可能存在差异[10]。

2 角膜屈光手术后视疲劳的病因

视疲劳的病因繁多，角膜屈光手术后视疲劳也不例外，角膜屈光手术后视疲劳的产生原因主要包括以下3个方面。

2.1 双眼视功能异常

褚仁远[11]曾指出加强双眼视功能是当前屈光矫正手术亟待解决的问题。双眼视功能是指视觉中枢对双眼视觉信号进行整合分析，并最终整合成一个完整的最终像的能力，双眼叠加既能消除单眼的生理盲点，又能提供良好的立体视觉。但值得注意的是舒适及完善的双眼视觉，需要诸多因素共同协调。

角膜屈光手术后引起的双眼视功能异常主要表现为调节与集合功能异常[12-16]。不同距离的注视点有不同的调节和聚散需求。为保证清晰、舒适且持久的视物效果，必须准确满足调节和集合需求，并具有足够的储备能力和灵活性。

2.1.1 调节功能异常 足够的调节储备是视物持久舒适的前提。目前较多研究认为屈光手术后调节功能的改变是术后早期视疲劳症状产生的主要原因之一。屈光手术可暂时影响调节功能，如术后早期调节幅度下降、调节灵敏度降低等[12-14]。角膜屈光手术后早期角膜水肿以及角膜前表面的规则性降低在一定程度上影响视网膜成像清晰度，降低调节刺激[13]，一过性降低调节幅度。同时，由于屈光手术前患者矫正方式多为框架眼镜，手术摘镜后镜眼距消失，在相同距离下，调节需求较术前明显增加。术后早期调节幅度的暂时性降低与调节需求的增加打破了维持已久的调节平衡状态，当调节需求超过调节幅度的1/2时，即可能出现视疲劳症状。此外，屈光术后早期调节灵敏度降低，使人眼对于不断变化的调节刺激无法及时作出相应反应，也会引起暂时性的视疲劳症状。有研究指出屈光手术后早期正相对调节（Positive relative accommodation，PRA）降低，当PRA降低过多时，为维持正常视物工作，需要调用自身最大调节力，引起睫状肌长时间紧张，表现出视疲劳症状[17]。

2.1.2 集合功能异常 注视近处物体时，除调节外，集合功能的参与也为视觉中枢整合形成双眼单视提供保障。当集合功能不足时，双眼视网膜成像可能出现融合困难甚至无法融合引起复视，集合功能过强时，双眼处于集合紧张的状态而放松困难，以上情况的发生都可能在影响视觉舒适度的同时，引起视疲劳症状。既往有研究显示角膜屈光手术后可能存在暂时性的集合功能变化，主要表现为部分患者术后早期隐斜量减小，其原因可能与术后早期视近调节需求增加，调节性集合相应增加有关[13]。此外，由于框架眼镜在视近时可产生一定量的底朝内的棱镜效应，术后由于棱镜效应的消失，也会引起集合需求相对术前增大。

2.2 干眼

早期研究显示干眼与视疲劳症状之间存在密切联系，可能是由于泪液分泌不足或脂质层蒸发过强引起的泪液减少，使泪膜对眼表角膜及结膜的保护作用降低，更易出现眼干、眼涩等视疲劳症状[18]。除手术前即存在的干眼及相关易感因素以外，角膜屈光手术切削后的角膜表面形态变化也是术后出现干眼症状的重要原因。

角膜屈光手术后角膜前表面形态的变化，可暂时影响泪膜完整性，同时切削后的角膜神经恢复及伤口愈合也需经过一定时间。在恢复期间，可能出现角膜知觉减退、瞬目减少、泪液分泌量降低等[19]，影响角膜表面光滑程度[1]，引起眼干、眼涩等视疲劳症状。除研究角膜屈光术后干眼与视疲劳症状之间的相关性以外，也有研究者将不同的手术方式进行比较，Hovanesian等[20]发现PRK术后干眼发生率显著高于准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），Zhang和Wang[6]，Xu和Yang[21]发现飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）术后干眼相关参数明显优于飞秒激光辅助的准分子激光角膜磨镶术（Femtosecond laser in situ keratomileusis，FS-LASIK），这是由于在手术方式不断升级的过程中，切削方式以及角膜切口大小的优化能够更少破坏角膜表面神经，保留相对更多的基质下神经丛[22]，更好地维持术后角膜前表面稳定性[6]。除手术引起的干眼以外，视频显示终端设备的使用也同样值得注意，由于屈光手术的特殊性，患者年龄普遍低于白内障、青光眼等其他眼科手术患者，因而视频显示终端设备的使用率相对更高，术后长时间注视引起的瞬目减少及眼表暴露面积增加也可能加重干眼症状，导致视疲劳。

2.3 视觉质量

2.3.1 术后屈光度波动 屈光不正是视疲劳的主要病因之一[1]，因此屈光手术后屈光度波动以及术后早期一过性远视漂移[23]是引发术后视疲劳症状的可能原因之一，其机制类似于屈光不正。过矫者以及早期出现远视漂移者可因术后调节需求增大引起调节性视疲劳，残余散光者也可能由于视物不清，过度动用调节与集合功能而出现视疲劳症状。

2.3.2 光学像差的可能影响 光学像差可能使部分患者出现视物不清、光晕、眩光、复视及夜视力下降[24]等诸多不适症状。此外，像差的增加导致黄斑区成像清晰度降低，调节刺激降低，进而导致相应的调节幅度及调节灵敏度一过性下降，最终影响视觉舒适度，引发视疲劳。目前，诸多研究指出，屈光手术可以大大减小明显影响视觉质量的低阶像差，但高阶像差会相对突显[25-27]，原因包括激光切削导致的角膜非球面性改变，手术切口方向的伤口愈合反应及可能出现的偏中心等诸多因素[28]。

3 角膜屈光手术后视疲劳的预防与治疗

3.1 术前精确验光检查

屈光手术前的验光结果将直接影响手术参数设计，最终影响矫正效果。因此，术前精确验光检查必不可少。散瞳验光的优势现已取得诸多手术医师及研究者的肯定[7，29]。术前分别行散瞳以及自然瞳孔下验光检查，既能明确调节放松后真实的屈光度[30]，同时又能预估患者的调节状态。值得注意的是，验光虽是对单眼进行的屈光矫正，但手术矫正的最终目的是获得良好的双眼视觉，可见双眼视功能的检查十分必要，如调节与集合功能的检查，能了解患者术前是否具有正常的双眼单视功能，降低术后二者功能失衡引起的复视风险[31]。对于术前存在视功能不良的患者，可先行相关治疗，再行手术治疗。可见，术前精准验光检查，不仅为良好的手术矫正效果提供了保障，也进一步减少了过矫、欠矫或者双眼视功能异常引起的视疲劳症状。

3.2 视觉训练

视觉训练可以通过改善睫状体血流，增强睫状肌收缩力，增强调节能力和辐辏功能，缓解非眼位异常的双眼视异常以及视疲劳症状[32，33]，并且在改善功能性视力下降、调节及融像功能不良等方面有良好的效果。不仅可以帮助非手术患者改善由于视功能异常引起的视觉症状，对于屈光手术后，由调节与集合功能失衡或其他双眼视异常引起的视疲劳等症状同样具有缓解作用。由于术后早期调节功能改变是术后视疲劳症状产生的主要原因之一[12-14]，对于术后主诉视疲劳症状的患者，可行调节功能训练，观察症状改善情况后择期手术治疗。

3.3 合理干眼治疗

郑晓红和赵少贞[34]提出0.3%玻璃酸钠滴眼液能明显改善FS-LASIK术后轻度干眼患者眼部不适症状，而对于术前即存在轻度干眼的患者，王晶等[35]选择予以0.1%玻璃酸钠滴眼液滴眼1个月后再行FS-LASIK手术。在临床中，我们需结合患者的具体情况，合理实施干眼治疗。此外，赵春焕等[10]通过对FS-LASIK与SMILE术后干眼参数的Meta分析，提出了SMILE由于其切口小、角膜神经破坏少，具有术后干眼发生程度轻、恢复快的优势。因此，我们建议对于术前即存在轻中度干眼症状的患者，也可根据其具体情况合理选择手术方式，降低术后干眼发生率，同时降低视疲劳发生风险。

3.4 心理干预

Mester等[36]曾提出多焦点人工晶状体矫正白内障患者的术后满意度与其心理适应能力及术前预期程度密切相关。虽同为眼科手术，但由于屈光手术的特殊性，使得患者对术后的视觉质量与视觉舒适度等方面都有更高的要求。作为手术医师，应在术前与患者充分沟通，使患者了解手术风险，以及术后视疲劳发生时间、症状缓解时间以及相应症状的治疗措施等，帮助其树立合理的术后目标。同时，屈光手术后视疲劳症状有自限性，且大多发生于术后早期，持续时间较短。因此，在患者术后出现视疲劳相关主诉时及时进行心理干预后再行进一步处理非常必要。

3.5 非药物治疗

2014 年视疲劳诊疗专家共识曾指出，雾视法、远眺法及眼保健操等物理治疗，可以改善眼周循环[1]，缓解视疲劳症状。目前，虽无临床试验证明此类治疗方法能够缓解屈光手术后的视疲劳症状，但从理论上来说，适度放松、休息，合理规划用眼习惯对于缓解视疲劳症状也有一定的积极影响。

4 小结

角膜屈光手术已广泛应用于屈光不正的矫正，为了更好提高术后满意度，减少或去除视疲劳症状以及更好地向患者解释术后可能出现的视疲劳症状十分必要。目前存在的可能引发术后视疲劳的因素各种各样，如术后早期双眼视功能变化、干眼参数变化、术后屈光度波动以及光学像差等各个因素都可能与之相关，且病因较为混杂。因此，在处理术后视疲劳症状时，可针对患者术前情况以及术后相应的症状进行处理，但由于目前以上各个因素对视疲劳症状的具体影响尚不明确，因此在处理由多种因素共同导致的术后视疲劳症状时，难以及时给予最佳方案。在今后的研究中，我们应致力于探究影响术后视疲劳的关键因素，并明确各因素与术后视疲劳症状的相关性，为临床最大化减少术后视疲劳症状并及时有效予以去除或缓解症状而不懈努力。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明张悦：参与选题、设计、收集资料，资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。王雁：对论文整体架构以及临床相关内容作指导和审阅。张琳：参与选题，论文前期修改