脑与脊髓动静脉瘘围手术期护理

2021-04-17向伟楚张少杰马廉亭

临床神经外科杂志 2021年12期

王丽华莎向伟楚张少杰马廉亭

动静脉瘘是动脉与静脉直接沟通的一类血管疾病，动静脉之间无毛细血管连接，也无畸形血管团，是动脉与静脉之间直接相通。脑与脊髓动静脉瘘主要表现为盗血后引起的脑、脊髓缺血、出血，以及因瘘口远端引流静脉血流量增多、静脉内压力增高、静脉迀曲、扩张，久而久之静脉动脉化，引起脑、脊髓静脉高压综合征[1]，早期诊断和治疗是取得良好效果的关键，可以使大部分病人治愈，恢复正常生活。本文就脑与脊髓动静脉瘘围手术期护理经验进行总结，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2015 年1 月至2021 年7月介入栓塞治疗的61 例脑与脊髓动静脉瘘的临床资料，其中男40例，女21例；硬脑膜动静脉瘘52例，软脑膜动静脉瘘4 例，硬脊膜动静脉瘘4 例，脊髓周围动静脉瘘1例。硬脑膜动静脉瘘持续性或间歇性头痛27例、眼结膜充血和水肿20例、复视3例、自闻颅内杂音4 例、意识障碍及昏迷3 例，脊髓动静脉瘘病人下肢不同程度瘫痪及大小便功能障碍4例。

1.2 治疗方法全麻下行股动脉或股静脉穿刺介入治疗。部分高流量瘘，使用球囊暂时阻断血流或少量弹簧圈填充，以降低血流速度，再注入液态栓塞材料，或单纯使用液态栓塞材料进行栓塞。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 意识障碍病人处于意识障碍状态下，长期处于单一姿势，不利于肢体运动和呼吸，早期进行针对性护理，可提高中枢神经系统的可塑性和修复功能，也可防止肢体萎缩和功能失用[2]。

2.1.2 头疼伴恶心、呕吐完善头颅CT 等检查，检查视乳头，给予降颅内压处理，防止呕吐物误吸入呼吸道。

2.1.3 眼部护理球结膜充血及眼球突出者，保持病室光线柔和，避免强光刺激，告知病人注意眼部卫生，日间滴眼药水，晚间涂眼药膏，并予油纱覆盖；防止一切颅内压及眼压增高的因素，如避免打喷嚏和咳嗽，避免用力大便和剧烈运动[3]。

2.1.4 视力下降应加强安全防范措施，防止跌倒、坠床、暗室碰撞、误食，改善病区设施，加强健康教育等。

2.1.5 大小便功能障碍由于昏迷、大小便功能障碍，必要时留置导尿，随时保持床铺清洁、干燥，及时更换尿垫，保持会阴部位清洁、干燥，每次便后清洗会阴部。记录24 h 出入量，防止长时间无尿而未发现导致尿潴留。住院期间持续3 d无大便时，常规开塞露2～3支灌肠，若无效，则戴润滑手套抠除大便或口服缓泻剂灌肠处理，尽量不要让病人用力排便，导致血压和颅内压力升高[4，5]。

2.1.6 肢体功能障碍定时翻身拍背，保持肢体处于功能位，及早给予肢体主动或被动锻炼，防止失用综合征。对于肢体有麻木感的病人，治疗前可给予相应药物或者心理辅导；要预防烫伤、冻伤。

2.2 术中配合根据动静脉瘘的瘘口及血流速度，选择合适的栓塞材料。注入液态栓塞剂前，微导管需预冲。使用GLUBRA 胶时，巡回护士需要配合抽取5%葡萄糖溶液预冲，防止微导管内含有阴离子物质使GLUBRA 胶凝固，影响治疗效果。使用ONYX 胶时，巡回护士配合抽取DMSO充满微导管死腔，同时提前使用设备振动ONYX 胶20 min 以上，充分的振动使微粒化的钽粉混合钓匀在透视下显影更加清晰。随时提醒术者加压冲水情况，防止血栓形成，尽可能减少术中缺血及血栓事件。如使用弹簧圈，需提前准备各类弹簧圈及解脱等辅助用品，避免出现弹簧圈无法解脱，导致取出弹簧圈的情况。

严密观察病人生命体征及瞳孔，每隔5 min测量血压一次，记录尿量变化；注意提醒持续加压冲水总量，特别是婴幼儿及老年病人，更要注意液体滴入速度，防止肺水肿和心力衰竭。对于基础疾病多的病人，要随时观察生命体征的改变，做到早发现、及时汇报并积极配合抢救，确保手术的顺利进行。治疗结束拔出微导管后，配合麻醉医师控制好血压并密切观察生命体征，如果突然出现心率增快、血压升高等，及时通知主治医师处理，预防继发出血[5]。

2.3 术后并发症的预防

2.3.1 脑过度灌注综合征脑动静脉瘘栓塞后，血流恢复正常血液循环，可能导致高灌注状态，病人主要表现为头疼、癫痫、意识障碍、呕吐及局部神经功能障碍等，需密切关注病人神志、瞳孔、生命体征的变化，平稳控制血压是预防高灌注的主要方法。

2.3.2 预防动脉及深静脉血栓经股动脉插管会损伤动脉血管内膜，尤其是多次穿刺，使动脉内膜发生炎性反应，导致内膜增厚，管腔变小；还可损伤静脉，导致下肢静脉血栓形成[6，7]。另外，术后压迫止血器加压压迫以及长时间制动，也可能诱发下肢静脉血栓形成。因此，术后次日经超声确认股动脉穿刺处愈合后及早下床活动。需要严密观察病人双侧足背动脉搏动，观察末梢循环状态，对比双下肢皮温是否正常，有无肿胀、发凉、苍白，小腿有无剧烈疼痛、感觉迟钝等。

2.3.3 术后脑水肿术后3 d内要卧床休息，避免头颈部大幅度摆动，保持合适体位避免用力排便和剧烈运动。观察病人头痛、恶心、呕吐、颅内杂音的改善程度，如上述症状有异常改变，应立即通知医生处理。

2.3.4 眼部症状术后密切观察病人突眼、球结膜充血改善情况，持续做好眼部护理。

3 结果

52例硬脑膜动静脉瘘中，43例治愈，症状好转9例；随访3～10 个月，37 例感觉障碍及眼部症状改善。软脑膜动静脉瘘术后好转3例，治愈1例。脊髓动静脉瘘术后4 例感觉障碍及大小便功能障碍改善，1 例治愈。未出现因病人或介入护士配合因素导致延长介入治疗时间、导管移位或无法拔出、增加造影剂量的问题，无因护理不当导致的并发症，未发生穿刺处感染、股动脉动静脉瘘、动静脉血栓等并发症。