临床药师参与静脉药物配置中心医嘱审核的重要意义

王仲萍，徐萌欣

静脉药物配置中心(PIVAS)是医疗机构药学部门根据医嘱，经药师审核后集中由专职的技术人员在万级洁净、密闭环境、局部百级洁净的操作台上进行静脉用药配置的场所。我院自2006年成立PIVAS以来，在保障患者用药安全、减少不合理用药方面发挥了重要作用。临床药学是指临床药师以患者为中心，运用药理学、临床医学等相关知识配合临床医师为患者用药服务，以促进药物合理、有效、经济、安全应用的学科[1]。近年来，我国日益重视临床药师在临床工作中的作用，2005年卫生部下发关于《临床药师培训试点工作方案》，拉近了药学与临床医学的关系，同时给临床药师的工作带来了全新的机遇和挑战[2]。临床药师能够充分运用自身所学的专科知识，配合临床医师为广大患者合理用药服务[3]。我院PIVAS于2017年始配备临床药师参与医嘱审核工作，同时给予信息技术方面的支持，将PVIAS审方软件与患者电子病历形成对接，临床药师可在审方过程中实时对重点药品及重点患者进行监控，表现出较普通审方药师更明显的专业优势，更好地促进医院合理用药。

1 临床药师相较于普通审方药师更能理论联系实际

目前，全国大多医院PIVAS审方药师仅根据药品说明书推荐，医嘱审核方向主要为溶媒剂量是否恰当及是否存在配伍禁忌。而临床药师在审核医嘱时若遇到不合理医嘱，根据患者院内诊断，综合患者所患全部疾病进行研究分析后做出结论，摒弃“照本宣科”的思维方式[4]，一方面可避免贻误患者病情，另一方面可避免用药不合理情况。我院1例老年患者因“重症肺炎”入院，医师医嘱给予注射用盐酸氨溴索90 mg，每天3次。普通审方药师审核医嘱时仅根据说明书(成人及12岁以上儿童，每次15 mg，每天2～3次；严重病例可增至每次30 mg)推荐，对该医嘱给予拒配，并点评为不合理医嘱。然而临床药师根据其入院诊断，翻阅患者电子病历认为，普通肺炎患者可给予小剂量氨溴索治疗，而重症肺炎患者需使用大剂量才能起到治疗目的，且大剂量氨溴索治疗重症肺炎具有良好的安全性和治疗作用[5]，认定该医嘱为合理医嘱，给予配置。

我院1例老年女性患者，因“反复心慌、胸闷、乏力2个月，加重2 d”入院，入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、心功能Ⅳ级”，患者入院后检查血常规显示，丙氨酸氨基转移酶(ALT)217 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)113 U/L，提示可能有肝功能异常，医师在冠心病及心力衰竭的常规治疗基础上给予异甘草酸镁注射液100 mg，每天1次。临床药师留意到该患者心功能Ⅳ级，查阅电子病历，病程中明确记载患者双下肢凹陷性水肿及呼吸困难，说明该患者有体液潴留，而异甘草酸镁属甘草酸制剂，其不良反应是水钠潴留，可能会加重心脏负担，因此心力衰竭患者应禁用。临床药师向医师反映该情况，并建议可使用多烯磷脂酰胆碱进行替代治疗，医师采纳建议。

2 临床药师在审方时相较于普通审方药师更恰当

临床药师由于参与科室医师查房，病例讨论等工作，具有一定的临床思维，审核医嘱时能结合相关指南或指导原则推荐，促使临床用药更恰当。我院1例女性患者，67岁，既往糖尿病病史，入院诊断为“颈部脓肿”，PIVAS临床药师审核医嘱时发现，医师给予该患者注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，抗菌药用药目的标注为预防用药，临床药师随即翻看医嘱，发现医师拟行脓肿切开引流术，给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染，临床药师根据《抗菌药物临床应用指导原则2015》[6]推荐，Ⅰ、Ⅱ类手术预防用药应选择头孢第1代、第2代头孢菌素(具有循证医学证据的是头孢唑林与头孢呋辛)，与医师沟通后，医师采纳建议。

我院1例男性患者，37岁，入院诊断为肺炎，前期单用头孢呋辛治疗5 d后感染控制不佳，医师加用注射用哌拉西林他唑巴坦钠，与注射用头孢呋辛钠联合使用，PIVAS临床药师审核医嘱时认为，该两种药物均为β-内酰胺类抗菌药，其作用机制相似，不建议联合使用，可考虑单用注射用哌拉西林他唑巴坦钠，与临床医师沟通后，医师听从临床药师意见。

3 临床药师在审方时相较于普通审方药师更全面

由于临床药师接受过正规专科培训，较普通审方药师具有更全面的专业知识，对药品的性质也更敏锐。患者因冠心病入住我院心血管内科，PIVAS临床药师审核医嘱时发现，医师给予注射用单硝酸异山梨酯可减轻心脏负荷。临床药师认为，单硝酸异山梨酯片剂与注射液两种剂型均无肝脏的首关效应，片剂达到有效血药浓度时间快于静脉剂型，且有效血药浓度维持时间与静脉滴注剂型相仿，口服给药方便，因此不建议静脉使用单硝酸异山梨酯。

4 临床药师在审方时相较于普通审方药师更敏锐

心血管内科1例患者因“急性冠脉综合征”入院，PIVAS临床药师审核该患者病历时发现医师给予该患者注射用奥美拉唑，临床药师根据经验认为该患者可能因进行双联抗血小板治疗，使用奥美拉唑防止消化道出血。临床常用的双联抗血小板药物为阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷，但奥美拉唑与硫酸氢氯吡格雷合用，可能使硫酸氢氯吡格雷的活性代谢物血药浓度降低，影响硫酸氢氯吡格雷的疗效，从而增加血栓不良事件。临床药师查询该患者病历，确认患者因行经皮冠状动脉介入术，使用阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板治疗，因此立即与医师联系建议为避免不良事件，可换用口服泮托拉唑防止消化道出血。

PIVAS临床药师不仅参与医嘱审核，也深入科室进行药学查房，参与指导临床医护人员合理用药，促进医、护、药的良好沟通及学习，锻炼临床思维，更全面地了解医药学知识，促进医嘱审核的合理性。临床医护人员就有关药物用法用量等问题咨询临床药师，药师解答时也会提醒护士在输注过程中的注意事项。恰当的滴注速度是保证药物在使用过程中安全有效的重要因素[7]。如盐酸精氨酸注射液静脉滴注速度过快会引起呕吐、流涎及皮肤潮红等。

PIVAS临床药师的设置对医嘱审核工作具有重要意义，相比普通审方药师，临床药师审核医嘱能真正从患者疾病本身出发，更全面、准确和严格地干预不合理用药，指导超说明书用药，减少超范围用药，提高医嘱的规范性，更大程度上促进静脉药品的正确使用，避免不良反应。