食管癌化疗后Ⅳ度骨髓抑制伴发热患者1例的药学监护

雷明，苗苗，许慧芳，李越然

临床药师参与1例食管癌化疗后Ⅳ度骨髓抑制伴发热患者的诊治，并根据风险分层选择恰当的抗菌药物治疗，协助临床医师优化治疗方案，对患者整个治疗过程实施药学监护。报道如下。

1 病例资料

患者，男，62岁，因“食管癌术化后乏力纳差3 d，发热1 d”入院，患者自诉于2018年3月始无明显诱因下出现进食哽噎不适，伴胸骨后刺痛感，2019年2月至我院就诊，行胃镜检查活检病理示：食道鳞状细胞癌Ⅱ级，于2019年2月22日行食管癌根治+左颈部T型吻合术，手术顺利，术后病理示：食管髓质型鳞状细胞癌Ⅱ～Ⅲ级；癌灶面积约4.0 cm×1.2 cm；癌组织侵及食管外膜层；神经见癌侵犯，脉管内疑有癌栓；标本上切缘见癌累及，标本下切缘及胃切缘未见癌累及；淋巴结阴性。2019年5月7日予以“GP”方案化疗2周期，其中吉西他滨(GEM)1.6 mg/m2第1、8天，奈达铂(NDP)150 mg/m2第2天，末次化疗日期6月3日，复查血常规示白细胞Ⅰ度减少，减量化疗，于6月30日始予以“GP”方案化疗第4周期，其中GEM 1.6 mg/m2第1天,NDP 150 mg/m2第2天，过程顺利，末次化疗时间7月31日。近日患者出现乏力纳差，发热1 d，最高体温38.9 ℃，当地医院查血常规提示：白细胞(WBC)0.64×109/L，中性粒细胞(NE)0.09×109/L，血小板(PLT)16×109/L，血红蛋白(HGB)65 g/L，为求继续治疗急诊入院。

2 诊疗过程

患者入院后完善相关检查，急查血常规、血型提示：ABO血型O型，Rh血型阳性(+)；WBC 0.9×109/L，NE 0.1×109/L，PLT 24×109/L，Hb 51 g/L，系Ⅳ度骨髓抑制，粒细胞缺乏性发热；PLT下降，重度贫血。

入院第1天，患者一般情况较差，诉头晕，乏力，贫血貌，体温最高38.8 ℃，肺部呼吸音清，全身皮肤黏膜未见出血点，给予左氧氟沙星抗感染治疗，同时给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)300 μg，每天1次升白细胞治疗，注射用重组人白细胞介素-11(IL-11)1.5 mg，每天1次升血小板治疗等支持治疗。

入院第2天，患者一般状况较差，诉头晕，乏力，贫血貌，体温38.6 ℃，血常规示：WBC 1.0×109/L，NE 0.6×109/L，继续给予G-CSF升白细胞治疗，密切观察。为纠正患者贫血，需输注红细胞悬液。经与患者及家属沟通相关输血不良事宜，如输血可能会出现发热、过敏、溶血及疾患传播的风险，临床药师已详细告知患者及家属。

入院第3天，患者一般状况较差，诉头晕、乏力，体温最高38.6 ℃，复查血常规提示：WBC 2.5×109/L，NE 1.8×109/L，PLT 38×109/L，HGB 70 g/L，现系WBCⅡ度减少，血小板Ⅲ度下降，治疗上继续予以G-CSF及IL-11支持治疗，WBC有所回升，予以G-CSF减量至150 μg，每天1次。患者乏力明显，给予输注红细胞悬液；患者体温降低不明显，临床药师建议抗菌药物改为加酶抑制剂或碳青霉烯类，医师采纳，将患者抗菌药物调整为哌拉西林他唑巴坦钠0.375 g，每12小时1次，密切观察患者病情变化。

入院第4天，患者一般状况好转，体温37.4 ℃，继续给予抗感染及支持治疗。

入院第5天，患者一般情况可，复查血常规提示：WBC 6.8×109/L，NE 3.1×109/L，Hb 123 g/L，PLT 232×109/L，治疗上继续予以支持处理，密切观察患者病情变化。

入院第7天，患者经升白细胞、升血小板、输红细胞悬液及营养支持处理后一般情况明显好转，要求出院。嘱其注意休息、加强营养、不适随诊；定期复查血常规、化疗、门诊复查。

3 讨 论

该患者为食管癌术后第4周期GP方案化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制，该患者在第3周期化疗时已出现Ⅰ度骨髓抑制，由于化疗药物骨髓抑制具有剂量累积性加重的特点，吉西他滨骨髓抑制时除WBC还可引起PLT的减少，该患者在第4周期化疗时出现Ⅳ度骨髓抑制基本可以肯定是由化疗药物引起，患者入院时为粒缺性发热，PLT Ⅳ度减少，重度贫血，粒缺伴发热是一种病情非常凶险的内科急性综合征，病情进展较快，若未采取及时有效的治疗措施，患者可能会继发严重感染，甚至死亡[1-3]。

患者入院后给予积极升WBC、PLT、改善贫血等支持治疗，同时选择左氧氟沙星抗感染治疗2 d，仍有发热，临床药师考虑到该患者NE<0.1×109/L，为严重粒细胞缺乏，同时患者PLT严重减少，随时有出血可能，加上患者重度贫血，整体状况较差，该患者使用左氧氟沙星48 h后体温无明显降低，根据《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)》[4]，该患者风险分层高风险人群，临床药师建议对该患者采用降阶梯抗感染治疗策略，选用抗感染能力更强的广谱加酶抑制剂或碳青霉烯类，医师采纳，医师咨询是否加用万古霉素，考虑到粒缺性发热的患者较少由革兰阳性菌引起[4-5]，该患者无相关革兰阳性菌感染的依据，暂时不建议加用万古霉素治疗，医师采纳；G-CSF可促进骨髓造血功能尽早恢复，缩短粒细胞减少的持续时间，减少感染机会；当WBC<2.0×109/L或NE<1.0×109/L，用量为2～5 μg/(kg·d)，皮下注射，使用G-CSF过程中连续监测外周血WBC变化并注意观察其不良反应(如骨痛、肌肉酸痛)，临床药师已详细告知患者及家属相关不良反应及注意事项。G-CSF至少使用5～7 d，才能发挥刺激骨髓造血作用，太短仅能刺激骨髓中的成熟粒细胞释放。同时该患者合并Ⅳ度PLT减少，当PLT<10×109/L时，患者出血风险极高，建议立即输注PLT[6]，特别是颅内出血直接威胁患者的生命安全，临床医师、药师和护士应高度重视患者的出血风险，该例患者PLT最低值为25×109/L，根据指南要求可以采取升PLT药物治疗，密切观察，必要时输注PLT，临床药师提醒家属让患者保持绝对卧床休息，避免磕碰，做好患者的口腔护理、排便时勿用力等注意事项及IL-11可能引起的流感样症状及血管渗漏等不良反应和注意事项，该患者给予升PLT药物后PLT逐步回升。患者重度贫血，因贫血导致的长期慢性缺氧会使患者重要脏器氧供不足，尤其会发生贫血性心脏病，诱发患者出现心功能不全。该患者有输血指征，为快速改善患者贫血症状，提高患者生活质量，该患者输注300 ml红细胞悬液，临床药师详细告知了患者及家属输血可能会出现发热、过敏、溶血及疾患传播的风险。此外，患者病情危重，临床药师不断向患者家属强调患者的护理及饮食营养支持的重要性，同时在治疗过程中与医师、护士密切合作，经过积极的救治处理，该患者成功渡过危险期，好转出院。

4 结 论

临床医务人员应对肿瘤化疗后出现粒缺性发热应高度重视，因为该类人群患者免疫力严重低下，感染症状往往不明显，感染如不能及时有效的控制，疾病会快速进展，甚至威胁患者的生命，因此，粒缺性发热的患者入院后需根据其风险分层选择恰当的抗菌药物治疗，高风险患者可首选广谱高效能覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药，但患者症状控制后再给予降阶梯治疗，低风险分层的患者可以采用升阶梯治疗策略，风险分层管理能及时为危重患者选择有效的抗菌药物，同时减少不必要的高级别抗菌药物使用，减少细菌耐药的产生，减轻患者的经济负担，也减轻临床细菌耐药的压力。