从浊毒内蕴角度辨治“消渴合并尿酸浊”

王嘉颖，高靖

2型糖尿病是常见的内分泌代谢性疾病，许多患者伴有血尿酸(UA)代谢异常，其多能量摄入过足，多表现为超重与肥胖，其嘌呤合成加速，可致UA水平升高。由此可见，糖尿病与高尿酸有着密切相关性。愈来愈多的临床和基础研究显示，高尿酸血症与心血管疾病密切相关。Alderman等对8 000例2型糖尿病患者进行研究，发现UA水平>6.5 mg/dl者发生心血管事件的危险比UA水平<5.5 mg/dl者高30%；急性心肌梗死患者高尿酸血症发生率为25.2%，是非冠心病患者的2倍。美国国家健康与营养调查(NHANES)研究结果显示，UA水平>7 mg/dl是脑卒中的独立危险因素，脑卒中患者伴高尿酸血症预示着预后差[1]。因此，高尿酸血症不仅是糖尿病代谢异常的产物，更是代谢性疾病(糖尿病、代谢综合征、高脂血症等)、心脑血管疾病的独立危险因素[2]。

1 消渴合并尿酸浊的中医认识

1.1 病名沿革 2型糖尿病属“消渴”“脾瘅”范畴。《素问·奇病论》载：“此五气之溢也，名曰脾瘅……”《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”高尿酸血症根据症状，病属“着痹”“历节”“血浊”等范畴，《素问》最早提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”。张仲景《金匮要略》：“病历节不可屈伸疼痛”。朱丹溪《格致余论》载:“痛风者，大率因血受热，己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，寒浊凝涩，所以作痛……”。均是早期对高尿酸血症及痛风的认识。南征教授基于古代文献及现代研究，提出“消渴痛风”，认为消渴日久，伤及脏腑，脾肾两虚，升降无权，气化失常，加之饮食、情志、体质因素等影响，痰瘀浊毒内生，发为本病。

在跟随吾师参与现代临床诊疗的过程中，发现2型糖尿病患者日益年轻化，且许多患者合并高尿酸血症，其表现为：血糖、UA水平升高，无明显痛风症状，UA水平随饮食生活方式的改变可出现明显波动。结合王新陆教授所提“血浊”之新概念，参照当代医家研究，故有学者称其为“消渴合并尿酸浊”，因消渴高尿酸并见且消渴易诱发高尿酸，且高尿酸亦是消渴异常代谢的病理产物[3]。因此，称2型糖尿病合并高尿酸血症为“消渴合并尿酸浊”具有临床意义。

1.2 浊毒是消渴合并尿酸浊的根本病因 中医对“浊毒”的认识始于内经，但均分而论之，《素问·至真要大论》曰：“久而增气，物化之常也。久增而久，夭之由也。”《丹溪心法》云：“浊主湿热、有痰、有虚”。《金匮要略心典》：“毒，邪气蕴结不解之谓”。吴深涛教授指出：浊与毒常因性质类同而极易相生互助为虐。浊性粘滞，易结滞脉络，阻塞气机，缠绵耗气；毒邪性烈善变，易化热耗伤阴精，壅腐气血[4]。因浊源于谷，正常化生则如“浊气归心，淫精于脉”而养正气；异常化生则生浊瘀于内，而浊易腐秽生毒之特性决定其“由浊致毒”的病机规律并概括为——脏腑失和酿内毒，成毒基原浊为主[5]。穷其根源，浊的产生离不开脾胃升清降浊失司，由浊致瘀、由浊酿毒是疾病发展演变的具体表现。近年来，不断有研究发现，现代医学之糖尿病、高尿酸血症、代谢综合征、高胰岛素血症等诸多代谢类疾病均与浊毒密切相关。

消渴等病的发生，多因以酒为浆，以妄为常，嗜肥甘美食，以致水谷不化，蓄为浊毒[6]。《素问·生气通天论》：“高梁之变，足生大疔”；《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅，仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也”；《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；《景岳全书》：“消渴者，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之气，酒食劳伤之过，皆肥贵人之病也，而贫贱者少有也”均指出嗜食膏粱厚味是致病的始动因素。肥腻最易壅滞脾胃，脾胃升降失司，湿浊内滞，日久化热，耗伤气血，导使肝肾不足，精血乏源，加之肝气失于调达，气机不畅，肾失蒸腾气化，精血化生之浊毒失于疏泄，聚而致病。综上可见，浊毒是消渴的重要病因。

尿酸浊归属于“血浊”，作为一种病理状态，《灵枢·阴阳清浊》：“清者其气滑，浊者其气涩”指出血液稠厚重浊可影响气机运行。随着时间推移，尿酸浊产生不断增多，加之中焦气机阻滞，输布失常，浊邪耗散不及，血的质地发生变化，浊气、浊阴的状态也不断转化，从无形到有形，氤氲于脉道之中；同时，精微物质运化不及，机体不受其益反受其累[7]。内外合因，人体气血津液循行失常，津液停聚生痰，痰携湿聚化瘀，痰瘀浊相兼为病，终酿毒为患。因此，浊毒是尿酸浊证候演变不可或缺的中心环节。

1.3 浊毒内蕴是消渴合并尿酸浊的主要病机 2型糖尿病合并高尿酸血症患者主要属于以下几种情况:(1)2型糖尿病早期阶段，胰岛素抵抗和高胰岛素血症比较显著而血糖尚未明显升高；(2)血糖得到较好控制且存在肾脏排泄尿酸的能力减弱；(3)严重的糖尿病肾病、肾功能不全引起继发性高尿酸血症[8]。

胰岛素抵抗(IR)多见于糖尿病初期，患者体型肥胖，此期间高血糖发生较缓，常隐匿起病，症状不典型。这与中医浊毒的形成有着共同的原因。现代人由于恣食肥甘，久坐少动等因素，营养过度，饮食积滞，从而影响脾胃运化，脾胃运化升降失司，精微无以转化，反聚为浊毒酝酿体内，阻碍气机，脾胃“生生之气”愈加受阻，进一步加剧病情进展。

过食肥甘，湿浊内留，其原因除脾运不及之外，肾降浊功能失常也是主要原因。肾主司二便，肾气化失职，清浊不分，浊邪不能排出，湿浊瘀阻，气机不畅，不通则痛，气血运行不畅，不荣则痛，进而演为肾痹，两者相互损害，互为影响，最终由浊酿毒，形成以浊毒为病理基础，合并高尿酸血症的2型糖尿病。此阶段表现为肾脏功能受损，排尿酸能力减弱，血尿酸水平可随血糖变化呈现规律性波动。然而到严重的糖尿病肾病、肾功能不全期，浊毒内蕴虽可并见，但辨证多以脾肾阴阳两虚为主。综上所述，浊毒内蕴贯穿于2型糖尿病合并高尿酸血症疾病始终。

1.4 消渴合并尿酸浊的常规诊疗 仝小林教授指出，对于膏浊充溢，浊毒内生的疾病，消除膏脂、泄浊、化浊是基本方法。此法意在通过排泄的方法，促进浊邪的转化和分解，加速代谢，减少浊毒在体内的积聚。常用的方法有：清胃降浊法、升清降浊法、清利降浊法[9]。南征教授基于临床实践提出消渴痛风“痰瘀浊毒，损伤脉络”的病机学说，以该法组方能够改善患者临床症状，降低血清学指标[10]。并提出“断‘浊’之来源，通‘浊’之道路，开祛‘浊’之门”的治疗法门。此外，生活方式干预及规避引起高尿酸血症的因素也是治疗不可或缺的一部分。包括：合理膳食(低热量、低脂、低嘌呤糖尿病饮食)、戒烟、增加体力活动、控制体质量(BMI<24 kg/m2)、避免暴饮暴食、防止过度劳累及精神紧张[11]。

2 临床验案举隅

笔者根据吾师临床诊疗及先贤用药经验，以化浊祛瘀解毒为主，疏利三焦为辅，佐以健脾补肾，总结常用药物有下：苍术、黄柏、土茯苓、萆薢、车前子、泽泻、佩兰、山慈菇、茯苓、薏苡仁、牛膝、槲寄生、赤芍等。现代临床药理研究亦证实土茯苓、薏仁、黄柏可增强肾血流量；萆薢、泽泻、车前草利尿，促进尿酸排泄，纠正嘌呤代谢紊乱；丹参、赤芍改善微循环；山慈菇主要成分为秋水仙碱，可减轻炎性反应[12]。

化浊清利汤(吾师自拟)治疗2型糖尿病和并高尿酸血症治验一则：患者，男，34岁，体质量73 kg，糖尿病病史2年，口服二甲双胍0.5 g，每天3次，空腹血糖控制在6～7 mmol/L。刻下：口干口渴，口苦，口有异味，腰酸乏力，小便黄，大便黏腻不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。血压140/107 mmHg，BMI 22.15 kg/m2。血常规、尿常规、肝功能正常。血尿酸496.66 mmol/L，血脂四项：TC 5.34 mmol/L，TG 5.15 mmol/L，HDL-C 0.81 mmol/L，LDL-C 2.50 mmol/L。治疗方法：西药同前，化浊清利汤：苍术10 g，黄柏10 g，佩兰10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，白蔻仁10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，萆薢10 g，赤芍10 g，牛膝20 g，槲寄生30 g，甘草10 g。14剂，水煎服，每天1剂，每次150 ml。同时结合饮食运动调护。二诊：口干口渴明显减轻，无口干，口中无明显异味。腰酸缓解，小便黄，大便畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。空腹血糖：5.6 mmol/L，复查血尿酸：380.91 mmol/L。血脂四项：TC 3.92 mmol/L，TG 2.63 mmol/L，HDL-C 0.75 mmol/L，LDL-C 2.23 mmol/L。方中苍术、黄柏为君药，二药合用，取二妙之意清热燥湿；杏仁、薏苡仁、白蔻仁、陈皮健脾利湿，行气宽中为臣；佐以土茯苓、萆薢利湿化浊，牛膝寄生赤芍活血化瘀、滋补肝肾。

3 小 结

2型糖尿病合并高尿酸血症患病人群的日益增多与年轻化，严重影响患者的生活质量，若不及早积极地干预，到后期不但会诱发多种并发症危及患者生命，更增加国家医疗及相关经济负担。

浊毒内蕴是糖尿病合并高尿酸血症的中心环节并贯穿疾病的始末。高尿酸不仅会伴随肥胖、糖脂代谢紊乱等一系列代谢性疾病出现，更会影响肝肾功能，诱发心脑血管系统疾病。但从“浊毒”论治，调整脏腑功能失调的同时，截断扭转浊毒互酿的形成，立足“治未病”的理念，对于预防或治疗糖尿病并发症、逆转靶器官损伤方面有着重大的临床意义。