新生儿侵袭性真菌感染诊治进展

夏旭花 综述，华子瑜 审校

(重庆医科大学附属儿童医院，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室，国家住院医师规范化培训示范基地，重庆 400014)

近年来，随着新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)中高危患儿的增多、广谱抗生素的广泛使用、各种侵入性操作增加及高级生命支持系统的应用，新生儿侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)已成为NICU中早产儿晚发型感染的主要病因[1]。发病率高、病死率高，但临床表现缺乏特异性，给临床医务工作者带来了一定的挑战。现分别从流行病学、临床特点、诊断和治疗等方面对新生儿IFI的研究进展进行综述，以期提高临床医务工作者对新生儿IFI的认识。

1 流行病学概述

新生儿IFI是指致病真菌侵入人体内，在组织、器官或血液中生长繁殖，并导致炎症反应、组织损伤、器官功能障碍的疾病[2]。新生儿特别是早产儿因其免疫系统发育不成熟，始终是真菌的易感人群，且容易遗留神经系统并发症。Fu J等[3]和Boghossian N S等[4]报道在极低出生体质量儿(very low birth weight，VLBW)中，真菌血症发病率为1.0%～7.5%。Ting Y J等报道,加拿大2003-2013年IFI的发病率是0.22%，而在<33周胎龄的早产儿中，IFI的发病率为0.64%，病死率为30.00%[5]。英国多个NICU诊治中心2004-2010年数据显示,在VLBW中IFI的发病率为1.03%，在超低出生体质量儿(extremely low birth weight，ELBW)中IFI的发病率为1.88%[6]。美国NICU数据显示，出生体质量>2 500 g的新生儿IFI感染率为0.30%，ELBW中发病率上升至20.00%，真菌感染相关病死率为20.00%～50.00%[7-8]。在中国一项11个NICU诊治中心参与的研究中，2009-2011年共收治的确诊为侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis，IC)早产儿223例，发病率为0.74%，在低出生体质量儿(low birth weight，LBW)中，发病率为0.89%，总病死率为19.30%[9]。

随着VLBW相关诊疗技术的发展，念珠菌属成为了早产儿医院获得性真菌感染的主要病原菌，其中最常见的是白色念珠菌[10]，在过去十几年，由非白色念珠菌引起的念珠菌血症发病率也升高较明显，其中，最多见的是近平滑念珠菌[1，11-12]，还有曲霉菌和隐球菌等机会致病菌[9，13]。有研究显示，新生儿IFI的危险因素主要包括NICU长期住院、早产、肠外营养、机械通气、中心静脉置管、质子泵抑制剂、生后皮质类固醇激素的应用、广谱抗生素的使用、肠道疾病和腹部手术以及真菌原发定植[10，14]。

2 临床特点及诊断

新生儿IFI的表现缺乏特异性，易累及肾脏、肺、眼、心脏及中枢神经系统。从临床特征上来看，新生儿IFI与新生儿晚发细菌性败血症难以鉴别[15]。低体温、喂养不耐受、呼吸暂停、低血压、心动过缓、黄疸等临床表现均可能出现[14]。有研究认为，高血糖是新生儿IFI的常见特点，可以作为临床预测IC的指标，IC组高血糖发生率明显高于细菌性败血症组(OR=1.95，95%CI：1.235～4.432，P<0.05)[16-17]。此外，与细菌性败血症相比，IFI患儿更容易出现血小板减少(95%CI：0.863～0.961，P<0.05)，但这一表现缺乏特异性[14-15，18]。

IFI的临床表现不具有特异性，可能迅速恶化，病死率高，早期正确识别IFI对改善预后有极大的作用。目前主要通过对宿主高危因素、临床特征及实验室检查进行综合分析实现早期诊断IFI。IFI的诊断分为拟诊、临床诊断及确诊3个级别。确诊指疾病部位取得的标本在组织病理学、细胞病理学或显微镜下证实存在真菌感染，或从疾病部位组织或血液中培养出真菌[19]。目前，血培养阳性作为诊断新生儿IFI的金标准之一。但新生儿血培养真菌阳性率很低，尸检中证实为播散性念珠菌病的病例中50%的患儿血培养为阴性[20]，即使严格按照欧洲临床微生物与感染性疾病学会(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID)的标准收集血标本，血培养真菌阳性率仅50%～75%[21]。而且，血培养检测时间至少需要48 h，耗时长也是另一不足之处。因此，血培养对于IFI的早期诊疗缺乏指导意义。

因对于早期诊断新生儿IFI有帮助，近年来，一些非培养手段如对于真菌抗原及其代谢产物的检测越来越受重视[15]。如对包括曲霉菌和念珠菌在内的更多致病性真菌进行诊断的G试验、针对曲霉菌感染的GM试验和念珠菌DNA-PCR检测方法[15，19]。

G试验检测真菌细胞壁中1，3-β-D-葡聚糖抗原，真菌细胞壁中含有大量1，3-β-D-葡聚糖成分，而在酵母样真菌中1，3-β-D-葡聚糖含量可更高，而在其他微生物及人的细胞中不含有该成分[22]。在IFI患儿中，真菌中的1，3-β-D-葡聚糖成分被释放，血液和体液中即可检测到其含量，而在浅表真菌感染和真菌定植时1，3-β-D-葡聚糖很少释放入血，可借此来鉴别IFI和其他浅表真菌、细菌感染[22]。但G试验在以下情况下可出现假阳性：血液透析、标本接触纱布、输注凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白、使用抗生素(如头孢西丁、头孢唑林、甲氧苄啶、头孢噻肟、头孢吡肟等)和糖类抗癌药物、标本溶血、脂血、黄疸等；此外，由于G试验的测定原理与内毒素十分相似，易受血中革兰阴性菌干扰，出现假阳性[19，23]。同时，在检测隐球菌和毛霉菌时，G试验可能出现假阴性结果，可能与其生长缓慢，形成厚壁胞膜有关[23]。

GM是第1个用于侵袭性曲霉病(invasive aspergillosis，IA)诊断的特异性抗原，主要用于急性IA的诊断[24]，连续2次GM试验结果阳性在诊断中具有重要意义。但GM试验同样可出现假阳性，如静脉用哌拉西林/他唑巴坦，使用免疫球蛋白等血液制品，大剂量使用激素，透析、化疗的严重黏膜炎的患者，儿童和新生儿[23]。三唑类抗真菌药物的使用可降低GM水平，尤其是预防性使用伊曲康唑，轻度的IA和低曲霉负荷量可导致GM试验阴性[23]。研究表明，GM试验敏感度为95.83%，特异度为54.54%，而G试验阴性预测值较高，和GM试验联用可以减少假阳性的发生率，证实G试验和GM试验联合检测可更有效诊断IA[25]。

近年来，随着分子生物学的发展，PCR方法被广泛用于医学领域。实时荧光定量PCR技术耗时短，污染少，目前越来越多的研究认为PCR技术能够为早期诊断IFI提供帮助。有研究认为，PCR对于诊断IC有较高的灵敏度和特异度[26]。但目前国内外尚缺乏标准化的方法，这一技术在新生儿领域的广泛应用还需要更深入的研究。

3 IFI的治疗及预防

3.1 预防性抗真菌治疗

预防真菌感染是非常重要的策略，特别是对于包括LBW在内的高危人群。在NICU病房中实施严格的感染控制措施、合理使用广谱抗菌药物等对于减少真菌传播至关重要[27]。欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ESCMID)[28]推荐以下措施用于预防早产儿IC：(1)口服不可吸收抗真菌药物。目前使用的口服不可吸收的抗真菌药物主要是制霉菌素和咪康唑，它主要是通过减少胃肠道中的念珠菌负荷量，从而减少通过胃肠道易位入血的念珠菌而发挥预防作用。(2)口服乳酸杆菌和乳铁蛋白。有研究认为，单用乳铁蛋白或乳铁蛋白联用乳酸杆菌可以减少VLBW晚发IFI的发生率[29]。(3)预防性使用氟康唑。较多研究认为，口服或静脉使用氟康唑(每次3～6 mg/kg，每周2次)是有效、安全的，可减少念珠菌定植，在ELBW中，可使IC发生率减少91%[28]，且用药后没有发生神经毒性[30]。

3.2 抗真菌治疗

符合临床诊断标准的患儿应采取经验性抗真菌治疗，及时的抗真菌治疗可以改善VLBW的存活率，减少神经系统损害[31]。目前应用于新生儿的抗真菌药物主要包括两性霉素B、三唑类和棘白菌素类。但在新生儿阶段对于抗真菌治疗的疗程目前尚没有形成共识，大多数NICU中心执行抗真菌治疗至培养阴性后14天[32]。

两性霉素B通过与敏感真菌胞质膜上的麦角固醇不可逆地结合，损伤细胞膜的通透性，从而破坏细胞正常代谢[19]。两性霉素B在中枢神经系统和肾脏有较好的渗透性，因此被应用于血源性念珠菌脑膜脑炎和尿路真菌感染[33]。目前推荐用于新生儿IC的剂量是1 mg/(kg·d)，疗程需视患儿病情及感染种类而定，肾毒性是其最突出的不良反应。两性霉素B脂质体也可用于治疗IC，推荐剂量为2.5～7.0 mg/(kg·d)[28]。两性霉素B脂质体优点在于脂质体制剂在体内多分布于单核巨噬细胞组织(如肝、脾、肺)，减少了药物在肾组织中的分布，降低了对肾脏的毒性[19]。一项关于儿童IFI抗真菌治疗的Cochrane系统评价，比较了两性霉素B和两性霉素B脂质体，结果显示两者在抗真菌治疗的成功率(RR=1.50，95%CI：0.18～12.46，P>0.05)和病死率(RR=0.20，95%CI：0.01～3.98，P>0.05)比较差异无统计学意义[34]。

三唑类抗真菌药物主要包括氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑，通过降低细胞色素P450的活性，抑制真菌胞质膜麦角固醇的合成，造成胞质膜损伤，最终导致真菌裂解死亡[19]。氟康唑抗菌谱广，大部分真菌对其敏感，以白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌为主，隐球菌对其亦较为敏感，氟康唑能较好地渗入全身体液，是目前唑类药物中唯一能渗入脑脊液者，主要以原形经肾脏排出[35]。氟康唑推荐起始负荷量为25 mg/(kg·d)，随后维持剂量为12 mg/(kg·d)[3，36]，较常见的不良反应包括厌食、呕吐、腹泻、转氨酶升高[37]。伊曲康唑目前仅用于成人，还未在儿童中使用[36]，伏立康唑在新生儿IFI中的应用仅见于个案报道，尚缺乏足够的临床证据。

米卡芬净是欧盟和日本唯一批准用于3个月以下婴儿的棘白菌素类药物[27]，推荐的剂量是4～10 mg/(kg·d)[28]，对控制包括氟康唑耐药的念珠菌感染均有较好的效果[36]。

综上所述，新生儿IFI发病率及病死率较高，但临床表现不典型，容易漏诊、误诊。深刻认识新生儿IFI的临床特点，早期识别诊断、及时使用抗真菌药物对提高新生儿存活率、改善预后有重要意义。