B-Lynch 缝合术联合子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血导致子宫部分坏死脱落1 例

周秀芬

产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是孕产妇死亡主要原因之一［1］。目前手术治疗及非手术治疗方式多元化,B-Lynch 缝合术,子宫动脉上行支结扎术,介入治疗等已广泛应用于产后出血的防治,但如果以上保守措施失败,子宫切除也是必要的［2］。虽然这些治疗方式在治疗难治性产后出血时效果显著,但近几年其相关的并发症发生情况也陆续有报道,本文通过分析安徽医科大学附属六安医院妇产科收治的1 例双胎、重度子痫前期、疤痕子宫产妇,分析B-Lynch缝合术后联合子宫动脉栓塞术(UAE)治疗难治性产后出血导致子宫部分坏死的原因。

1 临床资料

患者谢某,33 岁,因“停经33 周,血压升高半月余,视物模糊4 d”入院。入院诊断：①重度子痫前期；②G10P2孕33 周双胎待产；③疤痕子宫；④低蛋白血症。入院后予以促胎肺成熟,对症处理48 h 后,病情无改善,于2018 年12 月2 日急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产+双侧输卵管结扎术,术中子宫呈布袋状、质软、出血量约800 ml,术中予以持续按摩子宫,生理盐水冲洗宫腔,缩宫素宫体注射及静脉滴注均无改善,遂行B-Lynch 缝合术,宫缩及出血情况均明显好转,病情平稳,后安返病房。患者术后8 h 再次出现阴道大量出血约1500 ml,伴活动性出血及血凝块,按摩子宫,缩宫素静脉滴注对症无好转,重度贫血貌,剖宫产手术当日再次联合行子宫动脉栓塞术,术后出血好转,术中术后共予以输红细胞8 U+血浆300 ml,白蛋白40 g。患者于术后第1 天开始出现反复低热,最高体温38℃,术前生化常规:总蛋白47.50 g/L ↓,白蛋白27.60 g/L ↓,球蛋白 19.90 g/L,谷草转氨酶20.00 IU/L,谷丙转氨酶13.00 IU/L。血常规：白细胞计数7.2×109/L,红细胞计数4.13×1012/L,血红蛋白124 g/L,血小板计数148×109/L,中性粒细胞百分比78.3%↑。术后完善血培养,予以哌拉西林钠舒巴坦钠4.5 g,b.i.d.,联合甲硝唑注射液0.5 g,b.i.d.,静脉滴注抗感染治疗,术后第6 天无不适主诉,因经济原因签字出院。出院前血培养未见异常,生化常规:总蛋白43.40 g/L ↓,白蛋白25.50 g/L ↓,谷草转氨酶41.00 IU/L ↑,谷丙转氨酶35.00 IU/L ↑,血常规:白细胞计数17.9×109/L ↑,红细胞计数3.02×1012/L ↓,血红蛋白89 g/L ↓,血小板计数125×109/L,中性粒细胞计数14.9×109/L ↑。出院嘱高蛋白饮食,生血宁片2 片,b.i.d.,口服纠正贫血治疗,当地医院继续抗生素营养支持治疗1 周,出院1 周后复查结果较之前明显改善,血常规：白细胞计数8.9×109/L,红细胞计数3.5×1012/L ↓,血红蛋白96 g/L ↓,血小板计数131×109/L,中性粒细胞计数6.9×109/L,总蛋白50.10 g/L,白蛋白28.40 g/L,谷草转氨酶15.00 IU/L,谷丙转氨酶12.00 IU/L,患者出院期间自诉阴道流液伴少量阴道流血,偶伴下腹痛,无明显发热,术后33 d 本院复查彩超提示子宫大小156 mm×102 mm×136 mm,内膜厚21 mm,宫腔内强回声(考虑炎症可能导致宫腔积气),见图1。予以加强抗感染促宫缩保守治疗,期间行宫腔探查,未刮取明显组织,治疗期间偶有伴下腹痛,尚能忍受,无明显发热,复查血常规无明显异常。患者于产后98 d 突然出现阴道排出组织物,急诊就诊本院,妇检：宫底脐下一指,可见宫口扩张状态,自宫腔内脱出面积大小为15 cm×10 cm苍白坏死膜样组织物,同时伴有大量腥臭脓性液体溢出,卵圆钳轻牵拉完整牵出宫腔内膜样坏死糟脆组织约200 g,见图2。后可视宫腔脓苔攀附,宫腔给予甲硝唑冲洗,次日见宫颈口自然闭合,术后无发热,偶伴下腹痛,产后100 d 复查彩超提示子宫大小81 mm×51 mm×68 mm,宫腔积液8 mm,磁共振成像(MRI)均提示宫腔积液积气,见图3。术中宫腔分泌物培养阴性,宫腔排出物病理显示无结构坏死物,其内见大量急慢性炎性细胞。鉴于患者及家属保留子宫意愿强烈,予以哌拉西林舒巴坦钠4.5 g,b.i.d.,联合甲硝唑注射液0.5 g,b.i.d.,静脉滴注抗感染治疗,同时给予甲硝唑宫腔冲洗。1 周后患者恢复良好,无发热等不适,复查B 超宫腔无明显积液,给予出院。

图1 术后33 d 超声检查结果

图2 术后98 d 阴道排出膜样坏死组织物

图3 术后100 d MRI 检查结果

出院后半年一直无月经来潮,复查彩超子宫恢复良好,性激素六项在正常范围内,予以雌孕激素序贯治疗2 个疗程均无月经来潮,建议行宫腔镜探查,患者因无再生育要求,拒绝检查治疗。现术后随访1 年余,期间无发热,无腹痛排液等不适,但一直无月经来潮。

2 讨论

该患者系子痫前期,疤痕子宫及双胎妊娠,以上均是产后出血的重要原因,B-Lynch 缝合术及介入治疗针对难治性产后出血均能有效止血,联合治疗效果明显。术后引起子宫坏死的原因分析为：①感染：缝合致宫腔引流不畅,加重感染,子宫局部发生感染坏死。②二者联合治疗加重子宫缺血：子宫压迫缝合致子宫血管压迫闭塞,血栓形成及近端子宫动脉栓塞,加重子宫缺血坏死。③子宫缝合方法不当：缝合过紧导致侧支循环即卵巢动脉通过血管网与子宫动脉卵巢支相交通被阻断。

针对宫缩乏力产后出血经过一系列的持续按摩子宫、缩宫素、垂体后叶素宫体及静脉注射治疗后出血情况无好转患者,可行B-Lynch 缝合术,缝合术前行子宫压迫实验,实验有效给予缝合术,症状未见好转时可继续联合子宫动脉上行支结扎术、髂内动脉结扎术。B-Lynch 缝合术通过对子宫体部及底部的血管进行物理性压迫,从而减少血管的血流量,子宫压迫缝合对于产后出血有较好的治疗效果,但可导致严重并发症。该患者剖宫产术中行B-Lynch 缝合术指征明确,术中出血明显改善,病情平稳,回顾性分析该患者病情复杂,具有多种产后出血高危因素,术中可联合子宫动脉上行支结扎术预防产后出血的再次发生,但术后增加子宫感染坏死可能性。子宫动脉栓塞术栓塞成功率高达97%,自1993 年Mitty 等［3］第一次将子宫动脉栓塞术成功应用于预防胎盘植入导致产后出血,子宫动脉栓塞术以其可保留子宫、并发症少等优点,被广泛用于控制产后出血。介入动脉栓塞术用于处理多种类型的出血,对严重的产后出血非常有效［4］。汪园等［5］对于难治性产后出血的研究中发现,与宫腔填塞纱条或球囊、子宫压迫缝合、子宫压迫缝合联合宫腔填塞、子宫动脉结扎、子宫动脉栓塞五种止血手术比较,子宫动脉栓塞术止血效果最佳。尽管其止血效果明显,但仍有部分子宫缺血坏死等并发症发生。目前有报道［6］子宫动脉栓塞治疗部分性胎盘植入导致子宫肌壁部分坏死1 例也表明了子宫动脉栓塞术尽管效果较好,但也会导致并发症发生。

B-Lynch 缝合术及子宫动脉栓塞术分别是目前治疗难治性产后出血的常用方法,两者联合应用时可能会增加子宫坏死并发症的发生,虽然子宫压迫缝合联合子宫动脉栓塞术引起子宫坏死相关病例较少,但有相关案例报道子宫动脉结扎联合B-Lynch 缝合术致子宫坏死,3 例患者分别于术后第21、17、47 天行剖腹探查术,后行子宫切除术［7］。针对本文个案报道,虽然成功保留子宫,但永久失去生育能力,月经无法恢复,吸取教训如下：①加强高危妊娠管理,避免多胎及多次剖宫产术,避免产后出血；②严格掌握B-Lynch缝合术及子宫动脉栓塞术的手术指征,避免不必要的子宫坏死及严重感染；③术后积极纠正贫血,加强营养,及时更换高效抗生素；④加强围手术期管理及术后密切随访。术后贫血,低蛋白血症营养状态均影响术后恢复,术前术后对于伴有高危因素的产妇,应积极主动预防产后出血。

子宫B-Lynch 缝合术联合子宫动脉栓塞治疗产后出血,在有效减少产后出血的同时,亦可导致子宫感染坏死等严重并发症。故在治疗难治性产后出血时,依据出血情况严格把握手术适应证,选择个性化治疗方法,改善患者术后贫血及营养状态,积极预防感染,可有效保留子宫,避免医患纠纷。