胸腔镜与开胸手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的临床疗效对比研究

章文龙， 杨文东， 周金山， 廖志振， 刘航辉， 黄敏乾

（惠州市第一人民医院 胸外科， 广东 惠州516000）

胸腺瘤属于一种前纵膈肿瘤， 占所有恶性肿瘤的0.2% ～1.5%。 有10% ～30%的胸腺瘤患者合并重症肌无力， 加重了患者的症状， 增加治疗难度［1］。 胸腺瘤合并重症肌无力确诊后一般即刻或择期行开胸手术治疗， 但因手术需在胸骨正中劈开，容易造成较大的创伤， 患者术后恢复缓慢， 且术后容易留下明显瘢痕， 患者难以接受［2］。 近年来随着胸腔镜技术的快速发展， 我院应用胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力取得满意的疗效。 本研究对比胸腔镜与开胸手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的效果， 旨在为相关治疗提供参考依据， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月至2020 年1 月收治的60 例胸腺瘤合并重症肌无力患者。 纳入标准： ①经胸部CT 检查确诊胸腺瘤， 同时经神经内科确诊合并重症肌无力［3］； ②具有良好的手术指征， 麻醉分级ASA 为Ⅰ～Ⅱ级； ③患者签署手术同意书。 排除标准： ①肝肾功能衰竭或严重器质性病变； ②严重感染或患有先天性免疫系统疾病； ③存在手术禁忌证； ④家属不同意参加研究。 采用随机数字表法将其分为两组各30 例。实验组中， 男18 例， 女12 例； 年龄35 ～71 岁， 平均 （52.2 ±1.5） 岁； 重症肌无力Osserman 分型： Ⅰ型14 例， Ⅱa 型6 例，Ⅱb 型5 例， Ⅲ型5 例。 对照组中， 男20 例， 女10 例； 年龄33 ～70 岁， 平均 （51.8 ± 1.4） 岁； 重症肌无力Osserman 分型： Ⅰ型12 例， Ⅱa 型7 例， Ⅱb 型7 例， Ⅲ型4 例。

1.2 方法两组患者术前均给予患者口服溴吡斯的明， 用量控制在180 mg／d 内， 口服强的松30 mg／d。 对照组采用常规开胸手术治疗， 具体如下： 为患者进行单腔气管插管， 选择胸骨正中位置作一手术切口， 仔细探查患者胸腺情况， 手术策略是将胸腺完全切除， 并对脂肪组织进行清扫。 切除胸腺时从胸腺下极开始， 以锐性、 钝性方式进行分离， 使胸腺后的头臂静脉充分暴露， 将胸腺完整切除后清除两侧膈神经间前纵膈脂肪组织， 借助7－0 钢丝对胸骨进行固定。 实验组采用经胸腔镜手术治疗， 具体如下： 右侧胸腔空间较大者取右胸入路， 按开胸手术操作做好术前准备工作， 进行气管插管， 将右侧向上垫高45°， 患侧上肢固定于麻醉头架。 选择腋中线第6 肋间作小切口 （长度>1.5 cm）， 置入胸腔镜仔细探查前纵膈， 医师在胸腔镜引导下作小切口， 选择第4 肋间腋前线切开， 将该切口作为主操作孔。 医师利用电凝钩在膈神经前纵行切开纵膈胸膜， 自心包反折处对右侧腺叶进行游离， 用电凝钩、 超声刀进行游离， 钝性推开腺叶、 纵膈脂肪， 提及腺叶， 自胸骨后钝性分离到对侧胸门部位。 以锐性与钝性相结合方式将胸腺右叶分离，直至胸顶左无名静脉汇到上腔静脉部位， 若胸前上极前方存在胸廓内动、 静脉分支， 借助超声刀切断胸腺血管。 对于引流到左无名静脉的胸腺静脉及同无名静脉间存在粘连情况下， 术中需使用钛夹进行夹闭， 将其中的脂肪清除， 对胸腺双侧上极可采取钝性拔出的处理方式， 术中结合电凝钩、 超声刀、 吸引器将胸腺完全切除， 止血彻底后置入胸腔引流管。 两组患者术后按照术前剂量继续使用溴吡斯的明与强的松， 但后续持续减量， 维持1 ～3 个月。

1.3 观察指标①记录两组患者的围术期指标， 包括手术时间、术中出血量、 术后引流量、 术后住院时间。 ②比较两组患者的重症肌无力疗效。 痊愈： 术后重症肌无力症状体征消失且无复发； 好转： 肌力基本恢复正常， 但存在轻微不良症状； 无效：症状体征无明显缓解， 病情恶化。 总有效率＝（痊愈例数＋好转例数） ／总例数× 100%。 ③统计两组术后感染、 胸腔积液及肺不张等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件分析数据， 计数资料行χ2检验， 计量资料行t 检验， P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标实验组的手术时间与术后住院时间短于对照组， 术中出血量与术后引流量少于对照组 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者的围术期指标比较 （ ± s）

表1 两组患者的围术期指标比较 （ ± s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL） 术后住院时间（d）实验组 30 95.26±7.56 75.51±7.21 152.25±21.25 6.25±0.81对照组 30 125.56±9.41 121.15±10.15 241.15±26.65 8.15±1.16 t 13.749 20.079 14.286 7.356 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 重症肌无力疗效实验组的重症肌无力治疗总有效率显著高于对照组 （P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者的重症肌无力疗效比较 ［n （%）］

2.3 术后并发症实验组术后发生1 例肺不张， 发生率为3.33%； 对照组术后发生1 例感染、 2 例胸腔积液及3 例肺不张， 发生率为20.00%； 两组的术后并发症发生率比较差异有统计学意义 （χ2＝4.043， P ＝0.044）。

3 讨论

胸腺瘤合并重症肌无力在临床常见， 其主要症状为骨骼肌无力， 临床中多采用手术治疗， 其中开胸手术是常用的治疗手段， 但其创伤大、 恢复慢、 术后并发症发生率高［4］， 患者难以接受， 故临床中积极探索科学有效的治疗方式具有重要意义。

近年来随着微创术式的迅速发展， 胸腔镜手术在临床中应用越来越广泛。 胸腔镜手术主要有以下优点： ①手术创伤小。传统开胸切除胸腺的术式需要从患者胸骨正中位置劈开， 且还需切断胸部肌肉， 甚至部分患者需劈开胸骨， 切口大且出血量多， 术后容易出现剧烈疼痛， 不利于患者康复［5－6］。 胸腔镜手术在手术操作上仅需在胸壁上开出几个小孔， 手术过程中出血量少， 疼痛程度轻， 术后恢复时间较短。 ②手术时间短。 传统开胸手术需要作较大切口， 耗时长， 胸腔感染发生率提高， 而胸腔镜手术则经小切口对胸腔进行探查， 切开及游离胸膜的时间短， 给患者造成的痛苦小， 有利于患者术后早日康复［7］。 ③美容效果好。 传统开胸手术切口较大， 患者术后常常会遗留难看瘢痕， 患者难以接受， 而胸腔镜手术切口较小， 术后外观较好， 基本不留瘢痕， 患者容易接受［8］。 ④术后并发症发生率低。 胸腔镜手术对患者的创伤小， 较少引起感染、 肺不张情况， 患者术后康复时间较短。 本研究结果显示， 实验组的各项围术期指标优于对照组， 重症肌无力治疗总有效率高于对照组， 并发症发生率低于对照组， 表明胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的效果满意且安全性高。

综上所述， 胸腔镜手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力患者具有创伤小、 术后恢复快及术后并发症发生率低的优势， 值得临床推广应用。