西宁市人民政府办公室关于印发西宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知

宁政办〔2021〕82号

各县、区人民政府，市政府各局、委、办：

现将《西宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

西宁市人民政府办公室

2021年11月22日

西宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

为加快推进我市医疗保障基金（以下简称“医保基金”）监管制度体系改革，全面提升医保基金监管能力，严守基金安全红线，根据国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、省政府办公厅印发的《青海省推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（青政办〔2021〕43号）精神，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚决落实党中央国务院决策部署和省委省政府、市委市政府工作要求，加快构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。

二、主要目标

到2025年，基本建成与医疗保障制度相匹配的基金监管制度体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查审核、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进我市医疗保障事业健康可持续发展。

三、工作任务

（一）明确职责，健全多层次的基金监管责任体系

1．完善党建工作机制。坚持和加强党的全面领导，不断完善我市医保党建工作领导体制和工作机制。加强卫生健康部门、市场监管部门、医疗保障部门、定点医药机构党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，筑牢监管底线。完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员，特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。推进社会办医药机构党组织建设，建立健全社会办医药机构党建工作管理体制，坚持党的建设与医保基金监管同步推进。（责任单位：市卫生健康委，市市场监管局、市医保局、各县区政府）

2．强化政府监管责任。压实县区政府属地管理责任和监管职责，充分发挥政府在法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，健全完善由市政府分管领导为召集人，市医保局、市公安局、市财政局、市卫生健康委、市审计局、市税务局、市市场监管局、各县区政府参加的联席会议制度，加强协调联动，信息共享。开展基金监管及重大案件查处工作，强化医疗保障部门基金监管主体责任，落实相关部门协同监管责任。（责任单位：各县区政府）

3．压实定点医药机构责任。明确定点医药机构负责人为落实本机构基金监管工作第一责任人。定点医药机构应当建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或专（兼）职人员负责医保基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。组织开展医保基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医保基金使用情况，及时纠正医保基金使用不规范行为。积极支持和推进医药卫生行业组织发展，充分发挥其在制定行业标准、规范执业行为和促进行业自律方面的优势和作用。定点医药机构要自觉履行行业自律公约，接受医保监管和社会监督。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局）

（二）创新方式，健全严密有力的基金监管制度体系

4．健全基金监督检查制度。完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。统筹市、县二级监管力量，明确检查对象、重点、内容、程序及处罚标准，规范启动检查条件、检查方式和工作流程，多形式开展监督检查。完善抽查清单、健全检查人员名录库。规范执法权限、程序和处罚标准。推行“双随机、一公开”监管，随机抽取检查对象、选派执法检查人员、及时向社会公开检查情况。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局、各县区政府）

5．实施全面智能监控制度。依托国家及全省统一的医保智能审核监控系统，加强医保大数据应用和部门间信息交换，实现医保信息管理系统与定点医药机构信息系统互联互通。建立事前提醒预防、事中监管控制、事后核查追责的全流程监管体系。对定点零售药店全面实施“云药店”网络智能监控，有效规范零售药店经营行为。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则。推进异地就医、购药即时线上结算。开展药品、医用耗材进销存实时管理。实现以大数据应用为基础，全方位、全流程、全环节智能监控。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局）

6．健全综合监管机制。完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限，对有关单位和个人从严从重处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、规范药品经营行为。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。（责任单位：市医保局，市公安局、市审计局、市卫生健康委、市市场监管局）

7．完善社会监督制度。建立信息披露制度，定期向社会公告医保基金收入、支出和结余情况，医保目录及医疗服务价格等信息，定点医疗机构向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、医保经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。完善举报奖励办法，进一步拓展畅通举报电话、来信来访等投诉举报渠道，规范举报处理流程，实行举报查实必奖，及时足额兑现奖励政策，加强举报人隐私保护。举报奖励经费列入同级财政预算予以保障。鼓励新闻媒体监督，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

（责任单位：市医保局，市财政局、市卫生健康委、市市场监管局、市税务局、各县区政府）

8．建立信用管理制度。依托国家及全省统一的医保信息系统，建立医保领域信用管理制度，开展医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点医药机构协议管理等相结合，加强对诚信行为的鼓励和对失信行为的惩戒。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒，将有关信息通过“信用中国（青海西宁）”网站和青海医保信息系统集中向社会公示。

（责任单位：市医保局，市社会信用体系建设领导小组成员单位）

（三）多措并举，协同全面推进医保基金监管

9．开展医保领域专项整治。综合运用司法、行政、协议等手段，严厉查处欺诈骗保行为。加强行政监督，规范医保经办行为。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，依照联合惩戒相关规定实施处罚；对情节特别严重的，由卫生健康、市场监管部门依法作出停业整顿、吊销执业（营业）资格、从业限制等处罚；对涉嫌犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市公安局、市市场监管局、各县区政府）

10．加大经办协议管理力度。采取集体谈判协商机制同定点医药机构签订协议，不断完善协议内容，将定点医药机构遵守法律法规、落实医疗保障政策、财务管理制度等纳入定点医药机构的协议内容。完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量、财务管理及费用控制等指标与考核评价。健全完善定点医药机构动态管理和退出机制。运用综合手段强化基金支出的审查、稽核，建立基金绩效考核机制，从源头加强医保基金监管。（责任单位：市医保局，市卫生健康委）

11．开展医保基金飞行检查。在不事先告知的情况下，市级医疗保障部门应当对定点医疗机构医保基金使用情况开展飞行检查。各县区医保部门积极主动配合市级医保部门，落实飞行检查后续处理工作。通过飞行检查，实现对定点医疗机构和参保人员欺诈骗保行为的高压态势，形成医保基金监管示范效应。各级卫生健康部门要积极参与医保基金飞行检查，不断规范医疗行为。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、各县区政府）

12．推进政府购买基金监管服务。借助社会力量，有效开展基金监管。通过政府购买服务方式，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。通过建立和完善政府购买服务制度，提升监管的专业性、精准性、效益性，筑牢基金监管防线。服务费用列入同级财政预算予以保障。（责任单位：市医保局，市财政局、各县区政府）

13．以DRG改革推进定点医疗机构主动控费。推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点改革。在医保基金总额预算“以收定支、收支平衡、略有结余”的基础上，推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，合理控制医疗费用增长。建立健全公开平等的谈判协商机制、合理适度的激励机制和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线，提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平。（责任单位：市医保局，各县区政府）

14．落实医保基金运行分析制度。加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，健全医保基金运行分析机制。每年在全市开展不少于2次的医保基金安全评估工作，加强医保基金绩效管理，牢固树立绩效观念，积极开展基金管理综合绩效评价工作，落实绩效管理责任，强化绩效评价结果应用，建立科学、合理的基金绩效评价管理体系，提升基金使用效益。（责任单位：市医保局，市财政局、市税务局）

15．持续推进药品、医用耗材集中带量采购改革落地。加大对集中带量采购中选药品采购和使用情况的监督，加强对采购平台交易各环节的监管，实行集中带量采购中选药品及医用耗材费用由医保部门与医药企业直接结算。集中带量采购产生的医保结余资金，经考核合格后，按一定比例奖补给市属公立医疗机构。引导市属公立医疗机构规范使用药品和医用耗材，督促市属公立医疗机构严格执行药品、医用耗材线上采购，鼓励定点社会办医疗机构和定点零售药店自愿参与。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市财政局、市市场监管局）

16．统筹推进医疗保障相关制度改革。深化医保支付方式改革，严格总额控费管理，积极推行按病组（种）付费和按床日付费、人头付费改革，控制住院次均费用不合理增长。建立医保待遇和医保政务服务清单，统一待遇标准和经办服务流程，明确基本保障内涵，厘清待遇支付边界。强化统筹地区基金监管主体责任，优化监管工作基础。深化医药服务供给侧改革，加快推进公立医院综合改革，进一步规范医疗机构检查检验服务，降低检查检验费用，建立医疗服务价格动态调整机制，科学合理调整医疗服务价格，增强医疗机构自我发展能力。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市财政局、市市场监管局、各县区政府）

17．加强医保基金监督检查能力保障。建立健全基金监管执法体系，加强医保基金检查能力建设，加强监管队伍建设及人员法治培训，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接，建立健全经办机构内控制度，强化内部权力制约制衡机制，压实经办机构协议管理、费用监控、稽核审查等工作责任。（责任单位：市医保局，各县区政府）

18．强化医保基金监管执纪监督。建立健全医疗保障部门向纪检监察机关问题线索移交、信息反馈、联合办案等工作机制，严肃查处欺诈骗保行为。对涉及公立医疗机构和公职人员涉嫌欺诈骗取医保基金的问题线索，及时移交同级纪检监察机关“一案双查”。对医疗保障部门监管不到位，有案不查、有问题线索不移交等失职渎职行为，以及内外勾结、为违规定点医疗机构充当“保护伞”等违纪违法行为，严肃追责问责。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、各县区政府）

四、工作要求

19．加强组织领导。各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。医疗保障部门要将医保基金安全工作作为当前医保工作的首要职责，切实履行医保监管主体责任，相关部门依法履行相应职责，要加强信息互通，实现联动响应，推进综合监管工作协同发展，一体推进医保基金监管。

20．建立工作机制。各级人民政府要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要强化责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，对欺诈骗保行为零容忍，公开曝光典型案件。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。

21．积极宣传引导。各地各部门要大力宣传加强医保基金监管的重大意义，结合实际，创新监管方式方法。动员社会各方共同推进监管体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。要加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和参保人增强法治意识，自觉维护医保基金安全。

本方案自2021年12月1日起施行，有效期至2026年11月30日。