目标导向液体治疗在腹部肿瘤切除术中的应用

丁济飞 赵强 赵宁玲 程微 王勇

液体治疗一直是麻醉管理中最重要的一项内容，良好的液体管理可以改善患者的预后及降低死亡率。容量不足导致内脏血流灌注明显下降，使机体发生酸中毒并引起一系列级联反应，导致患者术后出现恶心、呕吐、腹胀等并发症。相反，容量过负荷则加重毛细血管内皮上的糖原损失，导致间质水肿。然而对于什么是“最佳”的液体治疗方案，一直都存在争议。关于液体治疗，目前主要有开放性液体治疗、限制性液体治疗和目标导向液体治疗。腹部手术的特点就是体液的转移，其实大多数麻醉医师都对“第三间隙”液体的补充存在疑惑，术中需要对容量进行仔细的评估。许多的随机对照研究与meta分析均证实，对于接受腹部手术的患者来说，目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）可以减少术后并发症，缩短住院时间等。GDFT即是使用动态的压力参数指标代替传统指标行液体治疗。FloTrac /Vigileo监测的每搏量变异度（stroke volume variation，SVV）是指导GDFT中最常用的一个指标。因此实验中Flotrac/vigileo监测的SVV指导GDFT，并与CVP指导的传统的补液方式进行比较，探讨GDFT在腹部肿瘤切除术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究已获医院伦理委员会审查批准。术前向患者及家属告知可能存在的相关风险并签署知情同意书。选取2017年7月—2018年7月择期行腹部肿瘤切除术的患者67例，男24例，女43例，ASAⅠ-Ⅲ级，年龄20～70岁。手术时间大于3小时。排除标准为：明确的心律失常；严重心肺、瓣膜疾病；术前肝肾功能障碍；凝血功能障碍；PEEP通气患者；Allen试验阳性者。采用随机数字表法分为两组：以SVV指导补液的GDFT组（G 组），以CVP指导补液的（C组）。G组男性12例，女性20例，年龄37～70岁，平均年龄（59.5±11.4）岁；C组男性12例，女性23例，年龄32～69岁，平均年龄（54.3±12.7）岁。G组BMI（20.1±3.4）kg/m2，C组BMI（26.8±3.1）kg/m2，G组与C组ASA分级差异无统计学意义。两组患者术前一般情况差异无统计学意义（P＞0. 05），见表1。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉通道，常规监测无创血压（noninvasive blood pressure，NIBP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），局麻下行颈内静脉及桡动脉穿刺；G组桡动脉连接Flotrac/Vigileo监护仪，监测心输出指数（CI）、每搏变异度（SVV）、心搏量指数（SVI）。C组监测CVP等有创血流动力学指标。两组患者麻醉方案相同， 麻醉诱导采用咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯0. 3 mg/kg和罗库溴铵0. 6 mg/kg，面罩加压给氧，下颌松弛后行气管插管。麻醉机参数设置为：VT8～10 mL/kg，RR10～12次/分，吸呼比为1：2，PetCO230～35 mmHg。术中持续泵注丙泊酚3～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）及1%～2%七氟醚吸入，根据需要间断单次追加罗库溴铵、舒芬太尼。

1.3 液体治疗方案

两组患者背景输注量：诱导后输入乳酸钠林格液（四川科伦药业股份有限公司、国药准字H20055488、规格500 mL）5 mL/kg。C组：持续输入乳酸钠林格液6 mL/（kg·h）；若MAP≤65 mmHg且CVP＜8 mmH2O，输入羟乙基淀粉注射液（6%HES130/ 0.4、国药准字H20103246）200 mL；若MAP≤65 mm Hg且CVP≥8 mm H2O，持续泵入初始剂量去甲肾上腺素0.01 μg/（kg·min）。 G组：以SVV＜13%，CI＞2.5 L/（min·m2）为目标，若SVV＞13%，输入羟乙基淀粉注射液（130/ 0.4）200 mL；10 min后重新评估，若ΔSV 上升超过 10%，则继续给予液体冲击，若ΔSV 上升低于10%，重新评估 SVV，若此时 SVV＞13%，重复上述步骤，直到SVV＜13%。若此时 CI＜2.5 L/（min·m2），持续泵入初始剂量去甲肾上腺素0.01 μg/（kg·min）直至CI＞2.5 L/（min·m2）。

两组患者如果估计失血超过全身的血容量20%，MAP 65≤65 mmHg，Hb＜70 g/L输入红细胞悬液。达不到输血指针的患者输入乳酸林格氏液：失血= 3：1进行补充。

1.4 监测指标

记录术中晶体液量、胶体液量、尿量。记录入室建立监测后两组MAP、HR、乳酸浓度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均动脉压、心率、血乳酸比较

C组术后乳酸含量较G组升高（P＜0.05）。两组患者诱导后、术后的MAP、HR差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者液体出入量

G组术中晶体液输入量明显少于C组（P＜0.05），G组总输液量少于C组（P＜0.05），G组尿量少于C组（P＜0.05）。两组术中去甲肾上腺素使用率、胶体液输入量、输血量差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

3 讨论

长期以来，围术期液体治疗都是争论的热点之一，其实，术中液体治疗的最终目的就是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，以及输液过多引起的心功能不全和组织水肿。研究发现与大手术相关的术后并发症对患者不论短期和长期的死亡率都有巨大的影响，甚至并发症的发生可使死亡率增高69%[1]。

我们的研究中，选择了行胃癌、结直肠癌、宫颈癌等术中具有较大液体转移的腹部手术，且手术时间超过3小时，因为这类患者对液体超载更为敏感。有文献表明[2]GDFT在高风险手术中具有明显优势，可降低术后并发症及死亡率，缩短住院时间，节约医疗资源。对于行小手术的健康患者来说，即使输入液体过多，也会被肾脏排泄，所以目前的研究均倾向于高风险的腹部手术。

研究中术前患者的性别、年龄、ASA分级及手术时间等一般情况具有可比性。术中容量治疗使用晶体液和胶体液，晶体液作为维持性补液，胶体则作为容量丢失的补充治疗。基于动脉压力为基础的Flotrac/Vigileo系统，可以提供准确的SVV、心输出量（cardiac output，CO）、心脏指数（cardiac index，CI）的监测，并具有操作简单、费用低廉等优点在临床上广泛使用。目标导向液体治疗中良好的血流动力学得益于使用SVV对容量的准确评估。SVV的监测使早期发现和纠正血容量减少成为可能，并在适当的时刻补充合适量的液体。SVV指导的GDFT理论基础为：在10 min内给予约200 mL液体冲击，SV迅速升高超过10%，表明患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升段，提示前负荷过低；重复液体冲击直到SV的升高＜10%，表明前负荷/SV的关系接近或达到Starling曲线的平台，即停止进一步的液体冲击。此时的SV即为该患者的最大SV，其容量状态为理想容量状态。

表1 两组患者一般情况的比较 （ x- ±s）

表2 两组患者血流动力学指标的比较 （ x- ±s）

表3 两组患者术中出入量和血管活性药物使用情况比较

研究结果显示G组术中输入晶体液、输液总量较C组明显减少，而胶体液则无明显差异；血管活性药亦无差异。两组MAP、HR变化无统计学意义。表明G组中联合血管活性药物的使用，在减少液体量的同时，增强了心功能，维持了MAP、HR的稳定，保证了循环和器官的灌注；同样也提示常规液体治疗中有可能发生液体超负荷。这与Kaite等[3]学者的研究结果相符。但其他学者的研究中，GDFT组中患者输入的胶体液会更多，总的液体输入量也明显少于常规组[4]。虽然不同的研究结果不尽相似，但目前大量高质量的报告均显示GDFT组显著减少了液体的输入量。

乳酸（lactate，lac）是衡量组织氧供敏感而可靠的指标，其水平高低可用于评估患者预后情况。研究中两组患者血乳酸水平与术前相比均升高，且G组明显低于C组。提示SVV指导的GDFT明显改善组织灌注和氧合，促进葡萄糖的合成和代谢， 促进乳酸盐的消耗。相反常规补液组可能由于液体过量，影响微循环灌注，细胞氧摄取障碍，血清乳酸水平升高。在丁妮等[5]学者的研究中，均发现术毕G组乳酸水平较C组降低。

但GDFT对术后并发症的影响仍是一个矛盾的问题，有文献[6]报道总并发症在目标导向和传统液体疗法之间并无显著性差异。另一方面，Weinberg等人[7]发现GDFT节约了医疗费用，降低了发病率。Muñoz等人[8]发现GDFT的实施可以显著减少腹腔镜术后恶心、呕吐的发生率。此外，徐娜等人[9]也报道了接受GDFT治疗的患者肺部并发症较少，脊柱大手术后肠功能恢复更快。多项前瞻性随机对照试验的meta分析[10]比较了基于动态参数（SVV、CI）的GDFT与常规组相比，明显减少了腹部并发症，伤口感染的发生率低。对于高风险患者行大手术中时，直接通过监测心功能优化血流动力学，而不是依赖传统的CVP和动脉血压可减少术后并发症的可能性。

目前大量文献均表明GDFT可缩短患者停留在重症监护室的时间和总住院时间，但也有研究指出相反的结果，对于行大型非心脏手术的患者来说，GDFT组与常规组比较，并没有明显缩短患者的住院时间和ICU停留时间[11]。然而报告显示，GDFT显著降低了患者的死亡率（7%vs.11.6%）。但有学者的研究发现，GDFT 与常规组相比，并没有降低患者死亡率[12-13]。

综上所述，以Flotrac/Vigileo系统提供的SVV行目标导向液体治疗，可减少患者晶体液的输入，降低乳酸水平，避免了组织水肿，维持血流动力学稳定，对于术中失血量大，手术时间长的患者来说，具有指导意义。