耐药肺结核的中医证型与CT影像相关性研究

刘纯 张亚林

根据世界卫生组织的统计，中国是结核病高负担国家，也是耐药结核病的高发地区[1]。2018年我国肺结核患者数居世界第2位（发病例数86.6万），耐药结核病患者占比居世界第2位，对我国公共卫生及人民健康形成较大威胁[2]。对于肺结核的治疗，中医防治肺结核效果显著，方法多样，但没有统一的辨证分型标准，其规范化研究日益受到国家重视[3-5]，所以本文将从中医望诊之一影像诊断学的角度，收集和分析耐药肺结核患者的胸部影像表现，探讨耐药肺结核的中医证型与CT影像之间的关系，从而辅助耐药结核中医辩证的规范化分型。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院自2018年7月—2019年7月住院收治的耐药结核病患者60例，其中男41例，女19例，年龄18～84岁，平均年龄（48.27±15.24）岁；其中，肺阴亏虚证23例，阴虚火旺证12例，气阴两虚13例，阴阳两虚12例。排除标准：（1）罹患心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等重大原发疾病；（2）合并严重影响其生活的严重疾病（如肿瘤或艾滋病等）；（3）长期服用免疫调节剂、或免疫功能缺陷患者；（4）妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 中医证型诊断标准

依据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》[6]中关于“肺痨（肺结核）”的诊断依据，将肺结核分为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚4个证型。

1.3 西医诊断标准

依据《WHO耐药结核病治疗指南（2016年更新版）》[7]，将耐药结核病化学分为以下5种类型：单耐药结核病（mono-resistant tuberculosis，MR-TB）：、多耐药结核病（poly-resistant tuberculosis，PDR-TB）、多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）、广泛耐药结核病（extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB）、利福平耐药结核病（rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB）。

1.4 检查方法和图像分析

采用PHILIPS 64排螺旋CT进行胸部平扫。扫描参数：层厚0.625 mm，电压120 kV，电流20～500 mA。常规胸部扫描，患者取仰卧位屏气平扫，双手上举，扫描范围从肺尖至肺底。图像由2名高年资医师进行分析，观察耐药结核患者胸部病变的CT征象，并与耐药肺结核的中医证型进行相关性分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件包建立数据库，计数资料用例（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同中医证型的耐药肺结核患者年龄段分析

60例耐药肺结核患者中，以中青年及老年人居多，中青年患者以肺阴亏虚证、阴虚火旺证为主，老年人以阴阳两虚证多见。结果见表1。

2.2 耐药肺结核患者的西医分型与中医分型的关系比较

60例耐药肺结核患者以耐多药结核病、广泛耐药结核病居多。单耐药、耐多药、利福平耐药结核病主要是肺阴亏虚证为主，多耐药结核病以气阴两虚为主，广泛耐药结核病相对来说，以阴阳两虚证为主，结果见表2。

2.3 耐药肺结核的中医证型与CT影像的相关性

耐药肺结核中医证型的CT影像特征在是否为厚壁空洞、空洞数＞3个、病灶累及≤3个肺叶、病灶累及＞3个肺叶、肺毁损方面差异均具有统计学意义（P＜0.05）。在斑片影、磨玻璃影、纤维条索影、树芽征、结节影、胸膜病变等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。

3 讨论

肺结核属中国传统医学肺痨范畴，古籍中有“尸注”“鬼注”“痨疰”“虫疰”“毒疰”“传尸”等称谓[8]，主要是由于正气虚弱，感染痨虫，相互影响所致[9]。在此次回顾性研究中发现，耐药肺结核多发生在中青年及老年人中，中青年以肺阴亏虚证、阴虚火旺证多见，老年人病变情况较重，累及范围较广，以气阴两虚证、阴阳两虚证多见。考虑是因为年轻体盛的患者，其正气虚损，邪气入侵但未表现，此时可表现出单独的肺阴亏虚肺证。而患者随着年龄增加，基础疾病较多，免疫系统机能下降[10]，当受到痨虫感染时，长期咳嗽，疾病迁延不愈，引起肃降无权，患者阴伤气耗，阴损及阳而导致阴阳两虚。在耐药肺结核的西医分型与中医证型关系的研究中发现，单耐药、耐多药、利福平耐药结核病主要是肺阴亏虚证为主，多耐药结核病以气阴两虚为主，广泛耐药结核病以阴阳两虚证为主。患者出现广泛耐药时，病变范围广泛，病程漫长，治疗效果欠佳，五脏受侵，互为传变，导致阴阳两虚。在影像表现上，肺结核患者发现单耐药时，肺内以斑片影和条索灶为主，病变累及范围一般不超过3个肺叶，易与临近胸膜产生粘连，病灶内空洞以薄壁空洞为主，空洞个数相对较少，辨证符合中医肺阴亏虚型；当肺部病灶有所扩大，累及多个肺叶或出现多个厚壁空洞时，伴有支气管结核及肺损毁表现，临床表现为明显中毒性症状，则符合阴虚火旺型；肺部病灶病灶呈多形性，病变累及广泛，且当出现厚壁空洞且空洞数＞3个时，常合并肺毁损，高度提示耐药性出现，其符合阴阳两虚证。肺结核的基本病变性质可分为渗出性病变、增殖性病变和变质性病变，疾病初期，是炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所致，所以在肺内表现为斑片状或云絮状阴影。随着病情进展，阴液亏虚，虚火亢旺，阴虚则阳亢并生热化为虚火，临床表现为午后低热，全身乏力，肺内渗出性病灶无法吸收，病变组织发生坏死经引流支气管排出而形成多发空洞[11]，这是耐药肺结核的重要表现[12-13]，当机体产生广泛耐药时，病程一般较长，肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，而至阴阳俱虚，肺内病灶迅速发展或相互融合，或沿支气管扩散，经反复破坏又不断修复，导致多形性病灶和肺毁损的出现。

表1 耐药肺结核中医证型的年龄分布特征（例）

表2 耐药结核耐药肺结核的临床分型与中医证型的关系

表3 耐药肺结核的中医证型与CT影像的相关性

综上所述，耐药结核病是目前全球结核病面临的棘手挑战，本研究通过初步分析耐药肺结核的影像表现与中医证型之间的相关关系，有利于辅助诊断耐药肺结核的中医证型分型，从而做到治疗方案个体化和有效减少耐药肺结核的发生。