基层医院应用斑块旋磨术处理冠状动脉严重钙化病变的优势分析

吴捷华，谭鸿斌，谢卫星，许 涛

随着冠状动脉介入技术和器械的高速发展，曾被认为介入治疗难以攻克的“堡垒”或者为不适合介入治疗的一些病变，如冠状动脉完全闭塞病变、左主干病变等现已被逐步突破，手术的成功率以及远期预后有了明显的提升。然而，随着对于合并高龄、糖尿病和慢性肾功能不全病人接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的增加，发现越来越多冠心病病人合并冠状动脉严重钙化，而且这种钙化病变可能同时存在于慢性闭塞病变、左主干病变或分叉病变中，处理此类病变对介入医生是一个极大的挑战。冠状动脉造影显示冠状动脉钙化病变发生率为38%，严重钙化病变占冠状动脉疾病的2%[1]。冠状动脉钙化病变介入治疗过程中，器械难以通过狭窄部位，术中或术后极易发生冠状动脉夹层、撕裂、支架脱载、膨胀不良导致支架内血栓、再狭窄等并发症[2]。冠状动脉旋磨术是处理严重钙化病变的重要手段，正确使用可有效地销蚀冠状动脉钙化病变，为最终置入冠状动脉支架创造良好的手术条件。有研究显示冠状动脉斑块旋磨术联合药物洗脱支架(DES)治疗能有效治疗严重钙化病变[3-4]。本研究探讨冠状动脉严重钙化病变行高频旋磨的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年12月—2019年11月在黄山首康医院严重钙化病变行高频旋磨和药物洗脱支架植入15例病人为旋磨组。对照组为20162017年12月因本地区未能开展高频旋磨术、拒绝转上级医院诊治的严重钙化病变、接受常规PCI治疗的18例病人。结合病人临床资料，比较旋磨组和对照组围术期各相关指标及主要心血管不良事件(maior adverse cardiovascular events，MACE)发生率。

1.2 钙化程度评估 冠状动脉造影及钙化分级。通过桡动脉或股动脉路径，按照标准的Judkins法进行冠状动脉造影。采用GE INNOVA血管造影机进行图像采集。所有造影图像分析均由介入经验丰富的两位心血管内科医生测定，并由计算机定量分析测定狭窄程度。手术治疗标准为血管狭窄≥70%的病变(参照血管为血管近端和远端正常血管管径的平均值[5]。钙化分级根据冠状动脉造影检查结果，无/轻度钙化：冠状动脉狭窄处血管壁内可见阴影；中度钙化：注射对比剂前在心脏跳动时看到清楚的阴影；重度钙化：心脏不跳动时可见阴影[1]。有研究表明冠状动脉钙化积分(CACS)在评价钙化病变的严重程度方面相对比较客观，相关性较好，冠状动脉狭窄越重，钙化积分越高；冠状动脉狭窄病变越多，钙化积分越高[6]。本研究对两组冠状动脉血管进行了钙化积分评定，并评估病变程度。

应用美国通用电气(General Electric，GE)公司的64层螺旋CT(Lightspeed VCT)完成检查。①先做自胸廓入口至心脏膈面下方的胸部屏气定位像；②完成非增强冠状动脉钙化扫描；③MSCT增强扫描；④图像传输至工作站(GE公司Deep Blue，ADW4.3)，行钙化积分计算或图像后处理[7]。

1.3 药物使用 全部病人均按照冠心病规范化治疗，其中每天至少口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，如服用时间小于3 d病人，术前口服氯吡格雷及阿司匹林各300 mg。术中肝素化：指引导丝通过靶血管病变前予以低分子肝素130 U/kg，术中根据具体情况酌情使用替罗非班。术后继续原剂量服用阿司匹林及氯吡格雷，并常规依诺肝素4 000 U皮下注射至少3 d。

1.4 手术方案 旋磨组根据病变情况使用6F或7F指引导管，冠状动脉高频旋磨仪采用Rotablator冠状动脉内旋磨系统(波士顿科学，美国)，0.009 in旋磨导丝经微导管交换送入靶血管远端段。根据旋磨头/靶血管直径为0.5的标准选择磨头大小。推荐采用旋磨速度为16×104～18×104r/min。采用旋磨冲洗液进行加压灌注(冲洗液配制：生理盐水 500 mL+硝酸甘油5mg+普通肝素5 000 U)；压力150～200 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。旋磨时，每次旋磨不超过20 s，间隔时间1～2 min。成功旋磨斑块后，根据血管情况酌情使用球囊扩张，并根据血管管腔直径常规植入药物洗脱支架，支架植入后，根据结果选用非顺应性球囊进行后扩张，若支架贴壁良好，膨胀充分，完全覆盖病变，管腔残余狭窄<20%，前向血流达到心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3级且无死亡、冠状动脉夹层、穿孔视为手术即刻成功。对照组除不进行冠状动脉内高速旋磨处理外，其余处理及评价方案与旋磨组一致。

1.5 评价指标 记录两组病人术中各种器械使用数量、手术时间、靶血管TIMI血流分级、手术并发症、住院期间MACE发生率。其中手术并发症是指术中或术后发生冠状动脉血管严重痉挛、急性、夹层、穿孔、慢血流和无复流等。记录MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建等。介入手术相关的心肌梗死根据第3版全球心肌梗死新定义[8]。

1.6 随访 分析所有病人一般资料及手术资料，出院后进行门诊和电话随访。

2 结 果

2.1 两组基础资料比较 33例病人中合并高血压病23例，糖尿病16例，血脂异常16例，吸烟16例，慢性肾衰竭7例。33例病人均经桡动脉选用6F或7F指引导管成功完成了PCI手术。接受旋磨治疗病人15例(旋磨组)，常规PCI术18例(对照组)。两组年龄、性别、高血压病、糖尿病、慢性肾衰竭、吸烟、高脂血症比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 两组靶血管病变情况比较 两组在靶血管病变部位方面比较差异无统计学意义；在钙化程度上旋磨组病变程度较重，对照组相对较轻，旋磨组钙化积分比对照组高，可能与术者通过预估病变程度、选择合适术式有关。详见表2。

2.3 两组手术效果及围术期并发症比较 旋磨组靶血管全部打通并植入支架；对照组16例成功开通血管，并植入支架，2例因预扩血管不成功，考虑支架难以打开和扩张放弃进一步处理。旋磨组手术时间[(132.7±26.7) min]较对照组[(158.6±45.5)min]缩短；旋磨组病变处理较充分，植入支架数多；旋磨组使用高压球囊个数(1.5±0.6)个，较对照组(2.6±0.8)个减少；后扩球囊最大压力较对照组小，保障了手术的安全性。

围术期并发症发生情况：旋磨组1 例发生了慢血流，予硝酸甘油冠状动脉注射后，恢复TIMI3级血流，其他14例旋磨病例均未发生穿孔、分支闭塞、夹层等旋磨常见并发症。对照组发生了5例并发症，分别为球囊破裂1例，慢血流1例，夹层2例，分支闭塞1例，经积极有效处理后，未产生严重后果。住院期间两组病人均无MACE发生。详见表3。

表3 两组手术效果及围术期并发症比较

2.4 旋磨组旋磨头选择情况 根据靶血管直径情况，按旋磨头/靶血管直径0.5标准选择磨头大小，15例中有2例选择了2个旋磨头，其余均为1个旋磨头，共使用17个旋磨头，其中1.75 mm 2个，1.5 mm 12个，1.25 mm 3个，术中除采用“啄食样”推送，遵循“磨头小、推进慢、分段磨”的原则。旋磨速度为15×104～17×104r/min。

3 讨 论

随着PCI治疗的不断发展，介入治疗更多涉及严重冠状动脉钙化病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度[9]。冠状动脉旋磨术采用高速转动的旋磨头消蚀冠状动脉钙化、纤维化斑块，获得平滑而扩大的血管内腔，对正常和有弹性的组织没有明显影响，可降低血管撕裂发生率，改善钙化病变的顺应性，提高支架植入成功率[10-12]。用旋磨术处理钙化病变在临床中开展得比较成熟，效果也很明显[13]。严重的冠状动脉钙化病变在基层医院也不少见，这类病人治疗周期长，行动不方便，为了减轻病人负担，改善就医体验，有必要积极开展冠状动脉旋磨术。虽然冠状动脉旋磨手术难度大，但即刻手术成功率高达到100%，并且缩短了住院时间，提高了手术的安全性。

提高旋磨术成功率应注意以下3方面：①术前要做好充分的风险评估。如各种风险预案、术中精细操作技术、术后严密观察方案，为了器械输送安全，股动脉路径应用较多；磨头选择采用倾向于保守的旋磨策略，即应用较小旋磨头(旋磨头/靶血管直径比0.5～0.6)[3]，多次旋磨，以减少穿孔的风险，由于我院暂未开展心脏血管外科，一旦发生大的血管穿孔，其后果可能是致命的。②严格遵循指南标准，做到有所为、有所不为。对于严重的扭曲病变，严重的成角病变(>60°)，尤其是>90°的成角病变，旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠状动脉穿孔；弥漫性病变，长度>25 mm，严重左心功能降低者一般情况较差等明确有绝对或相对禁忌证的病人不实施旋磨术。③要求医师技术精湛，突出团队合作精神。本研究团队中多名成员多次到上级介入中心进修学习，积极参加各类学术活动，通过各种平台线上线下交流学习，追踪当今最先进的治疗理念和手术技巧，不断提升自身介入手术的水平。

由于本研究样本量偏少可能会造成一定误差，且对钙化病变的判读没有腔内影像学支持也存在结果的偏差，对支架植入情况评估缺乏客观依据，如病人随访时间较短，长期预后和MACE发生率还有待进一步观察。但本研究结果显示，在基层医院行冠状动脉旋磨术处理严重钙化病变仍然具有一定的可行性，可提高了手术成功率，缩短手术时间，提高安全性，较常规方法处理钙化病变有明显优势。