急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI术后新发心房颤动的影响因素

韦华清，黄流强，韦 岑，潘华生，黄正泉

心血管疾病的独立危险因子之一的阻塞性睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing，SDB)可诱发严重心律失常，如心房颤动等，心房颤动亦是急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial，STEMI)较常见并发症。与无心房颤动并发症的STEMI病人相比，在STEMI发生后，新出现心房颤动并发症的病人，其住院期间脑卒中和死亡的风险增加[1-2]。炎性因子C反应蛋白(CRP)被证实为心房颤动发生的独立危险因素[3]，同时经皮冠状动脉介入术(PCI)为STEMI目前首选的治疗方法。关于既往有阻塞性睡眠呼吸障碍的STEMI病人，其超敏C反应蛋白(hs-CRP)、冠状动脉介入治疗(PCI)术后校正的心肌梗死溶栓治疗临床实验帧数(corrected TIMI frame count，CTFC)及其与STEMI行PCI术后新发心房颤动的相关性报道较少，本研究总结分析彼此间的关系，为疾病防治、临床风险评估等提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2016年1月—2019年3月广西医科大学附属武鸣医院收治的STEMI急诊PCI病人140例，既往有阻塞性睡眠呼吸障碍，所有病人均有多导睡眠监测图(polysomnography， PSG)检查，并诊断为阻塞性睡眠呼吸障碍同时未给予任何治疗，急诊PCI术后7 d内初发心房颤动的67例病人为观察组，PCI急诊术后7 d内无新发心房颤动的73例病人为对照组。按照阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)诊断和外科治疗指南[4]标准，两组在阻塞性睡眠呼吸障碍病情严重程度方面比较差异无统计学意义，两组既往服药史情况未发现有明显影响心房颤动发生的β-受体阻滞剂、非二氢吡啶药物服药史等。

1.2 相关标准 ①STEMI诊断标准： 按照世界卫生组织(WHO)规定诊断标准[5]，经冠状动脉造影证实有冠状动脉急性闭塞。新发心房颤动定义为既往无心房颤动病史，即包括无阵发性心房颤动、持续性心房颤动、长程持续性心房颤动和永久性心房颤动，PCI术后7 d内经12导联心电图或心电监护发现的心房颤动。②分组标准：急诊PCI的STEMI病人，既往无心房颤动发作病史或既往心房颤动发病不详病人；PCI术后7 d内第1次发作心房颤动，12导联心电图或心电监护证实病人入选观察组；同期术后无新发心房颤动的STEMI病人入选对照组。③排除标准： 既往有心房颤动、频发房性期前收缩、室性心律失常等。

1.3 相关观测指标 ①—般资料。所有观察者按照中国胸痛中心管理体系中STEMI诊疗规范进行治疗，入院后即完成相关资料收集，包括性别、年龄、发病时间(为发病开始到首次医疗接触的时间)、吸烟史、体质指数(BMI)、入院时心率、病人进入医院大门到PCI介入手术球囊扩张(导丝通过)的时间(D-B时间)、病人进入医院大门到开始溶栓时间(D-N时间)、PCI术后CTFC。②实验室检查：在完成急诊PCI术后，所有病人持续行24 h心电监护7 d，记录发生心房颤动情况。并在PCI术毕1 h内检测hs-CRP、N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸(UA)、血钾、动脉血酸碱度(pH)、外周血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压/心率 (MAP/HR)、最大P波时限(Pmax)、最小P波时限(Pmin)、P波离散度(Pd)。以上指标检测均为心房颤动未发生时进行。③超声心动图检查左心房前后径(LAD)、左室射血分数(LVEF)。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄、阻塞性睡眠呼吸障碍病情严重程度、梗死血管、梗死部位、发病时间、D-N时间、D-B时间、PCI术后CTFC、吸烟、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、血钾、动脉血pH、SBP、DBP、Pmin等方面比较差异无统计学意义；两组入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pmax、Pd、MAP/HR、SpO2、LAD、LVEF比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 心房颤动发生相关因素分析 以STEMI行PCI术后是否新发心房颤动为因变量，将年龄、PCI术后CTFC、入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pmax、Pd、SpO2、MAP/HR、LAD、LVEF等代入回归方程，进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、PCI术后CTFC、入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pd、LAD是STEMI后新发心房颤动的独立危险因素。详见表2。

表2 以STEMI后是否新发心房颤动为因变量的Logistic回归分析结果

2.3 Spearman等级相关性分析 以STEMI后新发心房颤动进行Spearman相关分析，新发心房颤动与PCI术后CTFC(r=-0.21，P<0.001)、hs-CRP(r=0.29，P=0.003)及NT-proBNP(r=0.37，P<0.001)有相关性。

3 讨 论

心房颤动是心血管疾病独立危险因子之一的阻塞性睡眠呼吸障碍疾病常见并发症[6]，亦为STEMI的常见并发症。STEMI发生后新发心房颤动发病率为6%～21%[7-8]，心房颤动是STEMI病人预后不良的独立危险因素[9]。因心房颤动与恶性心律失常关系密切，STEMI病人出现心房颤动，可预示心源性猝死风险增加[10]。研究表明炎性反应、氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活等机制，均参与STEMI发生后新发心房颤动发生[11]，但关于既往有阻塞性睡眠呼吸障碍的STEMI病人，其hs-CRP等与STEMI行PCI术后新发心房颤动相关性报道较少。

阻塞性睡眠呼吸障碍可导致神经调节功能障碍，儿茶酚胺、内皮素及RAAS失调，引起全身血流动力学改变和组织缺氧，从而导致严重心率变异性、心律失常及左室质量增加，加速心脏重构[6]。心房重构包括结构重构、电重构和代谢重构，三者间共同存在、协同作用，相互促进心房颤动发生与发展，形成恶性循环[12]，其可导致如心房颤动等各种严重的心律失常[6]。关于结构重构方面。本研究发现两组Pmax、Pd、LAD、LVEF与心房颤动的发生有密切联系，这一结果与Shturman等[13]研究结果基本一致。STEMI病人新发心房颤动与左心功能不全有关[14]，心功能降低是PCI术后心房颤动发生的主要因素，可导致MAP/HR降低，组织灌注不足，导致缺氧、左房压力升高及Pd变大，最终导致STEMI病人PCI术后发生心房颤动。关于电重构和代谢重构方面。hs-CRP、NT-proBNP与心房颤动发生关系密切[15-16]，hs-CRP引起心房颤动发生，考虑可能与心房的结构重构及电重构有关；心脏分泌循环激素NT-proBNP则具有利钠、利尿、扩血管及抑制肾素、醛固酮分泌的作用，心房颤动可诱发心房BNPmRNA过度表达并释放入血。有研究证实入院心率等为STEMI病人PCI术后新发心房颤动独立预测因素[17-18]。本研究结果显示，观察组SpO2较对照组低、入院心率对照组高、MAP/HR降低幅度较对照组小。SpO2降低导致心率增快，出现表达异常的心肌间连接蛋白Cx43，心肌细胞间缝隙出现连接受损，各种离子不能自由移动，诱发如心房颤动等各种心律失常[19]。对于行PCI的STEMI病人，年龄等为其行PCI术后新发心房颤动的独立预测因素，且新发心房颤动多发生在STEMI后的72 h内[20]。本研究结果显示：观察组年龄高于对照组，心房颤动发生率随年龄增加而增长[21]，即<60岁心房颤动发生率为1%，75～80岁心房颤动发生率上升至12%，80岁以后可超过33.3%。

本研究以STEMI后是否新发心房颤动为因变量，将两组比较差异有统计学意义的因子进行Logistic回归分析，结果显示年龄、入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pd、LAD是STEMI后新发心房颤动的独立危险因素，提示上述各独立危险因素等均参与心房颤动的发生和发展。他们之间有内在因果联系，可单独或共同存在，交互作用。阻塞性睡眠呼吸障碍患病率随年龄增长而增高，心房颤动亦与年龄呈正相关[21]。参与局部和全身炎症反应的STEMI急性期炎症反应重要标志物hs-CRP，它是STEMI病人近期、远期预后的标记物[22-23]。随着STEMI病人NT-proBNP升高，心肌损伤标记物水平亦升高，提示冠状动脉病变程度加重、心功能变差[24]。PCI术后CTFC、hs-CRP、NT-proBNP是心房颤动的独立因素[15，25]，亦是STEMI病人PCI术后心房颤动发生的独立因素。本研究以STEMI后新发心房颤动为变量进行Spearman相关分析，结果显示新发心房颤动与PCI术后CTFC、hs-CRP、NT-proBNP呈正相关，即随CTFC、hs-CRP、NT-proBNP升高，行PCI的STEMI病人术后新发心房颤动发生率增加。

阻塞性睡眠呼吸障碍病人发生STEMI时，在心脏病理生理改变等方面有累计及叠加效应作用，更易出现心房颤动。其年龄、PCI术后CTFC、入院心率、hs-CRP、NT-proBNP、Pd、LAD等均参与此类病人PCI术后新发心房颤动的发生和发展，他们均为是否出现新发心房颤动及PCI术后心房颤动的预后监护有价值的指标。PCI术后CTFC、hs-CRP、NT-proBNP可用于此类病人PCI术后新发心房颤动的危险分层及指导治疗，并采取必要的预防措施，预防其心脑血管事件的发生。