残余SYNTAX评分评估老年ST段抬高型心肌梗死PCI术后不良预后的临床价值

符红军，赵聚博，邢国辉，高传玉

冠心病的病死率随着年龄的增加而增加，近年来经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)逐渐普及，在老年病人中具有较高的成功率、较低的出血率，并且病人的死亡率有所降低[1]。但部分老年病人在积极采取PCI治疗后仍有发生主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)的风险。目前我国人口老龄化严重，ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)可造成严重的社会经济负担，也是威胁老年人生命健康的常见疾病。预测老年STEMI病人MACCE的发生，对于加强防范和治疗具有重要的临床意义。SYNTAX评分是一种成熟的血管造影评分工具，主要根据冠状动脉的解剖特点进行危险分层，用于系统性量化每个冠状动脉病变的严重程度和复杂性，对临床医生制定血运重建策略及预测接受PCI治疗或经皮冠状动脉旁路移植术具有重要的指导意义[2]。完全血运重建是冠状动脉血运重建的目标，不完全的血运重建可能增加病人的死亡、心肌梗死和再次血运重建的风险[3]。对于接受PCI时，往往难以达到完全血运重建，甚至有时为了过度追求完全血运重建而增加围术期并发症风险[4-5]。根据以上问题，临床上提出合理的不完全血运重建这一概念。PCI术后的残余SYNTAX(residual SYNTAX score，rSS)评分可作为临床预后的独立预测因子和不完全血运重建的量化工具[6-8]。本研究通过收集以往临床数据，旨在比较SYNTAX评分和rSS评分对老年STEMI病人PCI术后不良预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年3月—2019年1月在洛阳市中医院确诊的STEMI并行PCI治疗的病人256例，诊断均符合“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南”[9]，排除既往有冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)病史、资料不全、失访的病人，最终纳入研究210例，男132例，女78例，年龄(65.9±6.8)岁。根据病人是否发生MACCE，分为MACCE组(47例)和非MACCE组(163例)。

1.2 研究方法 调取病历资料，记录年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、既往脑梗死/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和陈旧心肌梗死、左室射血分数、Killip心功能分级和冠状动脉病变支数。收集介入资料，根据影像结果计算SYNTAX评分、rSS评分。所有SYNTAX评分及rSS评分均依据SYNTAX官网(http：//www.syntaxscore.com)计算所得，由两位介入医生分别登录官网，根据冠状动脉造影图像独立进行评分计算。同一病人若出现分歧，需结合相关临床因素由第3位医生独立判断决定[10]。所有病人术后电话随访1年，随访终点事件为MACCE发生，主要包括全因死亡、缺血或出血性卒中、再发心肌梗死、再次血运重建PCI或CABG。详细记录病人及家属提供的不良事件相关信息。

2 结 果

2.1 MACCE组和非MACCE组临床资料比较 与非MACCE组相比，MACCE组年龄、SYNTAX评分和rSS评分较高，高血压、脑梗死/短暂性脑缺血发作(TIA)、冠状动脉三支病变病人所占比例较高(P<0.05)。详见表1。

表1 MACCE组和非MACCE组临床资料比较

2.2 STEMI病人PCI术后发生MACCE的独立影响因素 以是否发生MACCE为因变量，以表1中MACCE组和非MACCE组间差异有统计学意义的因素为自变量，建立Logistic多因素回归模型，采用逐步变量筛选，结果显示年龄、SYNTAX评分和rSS评分为STEMI病人PCI术后发生MACCE的独立影响因素。详见表2。

表2 影响MACCE的独立危险因素Logistic多因素回归分析

2.3 SYNTAX评分和rSS评分预测STEMI病人PCI术后发生MACCE的价值 ROC曲线显示，SYNTAX评分预测STEMI病人PCI术后发生MACCE灵敏度和特异度分别为72.3%、65.4%，曲线下面积为0.702，适合截断值32分。rSS评分预测STEMI病人PCI术后发生MACCE灵敏度和特异度分别为82.3%、74.6%，曲线下面积为0.824，适合截断值5分。详见表3。

表3 SYNTAX评分和rSS评分预测STEMI病人PCI术后发生MACCE的价值

2.4 rSS≤5分和rSS>5分组间MACCE发生率比较 根据表3中rSS评分判断STEMI病人PCI术后发生MACCE的截断值，将病人分为rSS≤5分组和rSS>5分组。rSS>5分组MACCE发生率、脑卒中发生率和再次血运重建率均高于rSS≤5分组(P<0.05)，两组间全因死亡率和再发心肌梗死率比较差异无统计学意义。详见表4。

表4 rSS≤5分组和rSS>5分组MACCE发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

SYNTAX评分评测冠状动脉病变严重程度、复杂性及预测不良预后等方面在临床上已被广泛使用。最新的欧洲血运重建指南中，根据SYNTAX评分及其他因素推荐病人采用PCI或CABG治疗[11-12]。rSS评分是在2012年以ACUITY试验为背景提出的，Généreux等[13]使用rSS评分评价PCI术后残余冠状动脉狭窄程度，结果显示rSS>8分是中高危急性冠状动脉综合征病人PCI术后30 d和1年预后不良的独立危险因素，提示rSS评分可用于量化PCI术后残余冠状动脉狭窄程度、复杂程度以及指导危险分层。Witberg等[14]研究表明接受PCI术的三支病变/左主干病变病人，rSS评分≤8分与术后3年MACCE发生率降低显著相关。另外，还有研究显示rSS≥8分与MACCE相关，且是其独立的预测因子[15]。对合并多支血管病变的STEMI病人进行研究，发现rSS评分是PCI术后MACCE发生和死亡率的独立预测因素[16-17]。以上均为国外的研究成果，近期国内有一项较大样本的冠心病PCI术后不完全血运重建的研究，结果显示rSS>9分病人30个月的临床终点事件发生率高，且临床预后较差，表明rSS评分是所有不良终点事件的独立预测因素[18]。由此可见，rSS评分在中国冠心病PCI术后人群中亦可作为量化PCI术后冠状动脉残余狭窄程度及评估预后的工具。

本研究中210例接受PCI治疗的STEMI老年病人，MACCE组与非MACCE组相比平均年龄较大，冠状动脉残余病变更严重，SYNTAX评分和rSS评分较高。经多因素Logistic回归分析结果显示，SYNTAX评分和rSS评分是STEMI病人PCI术后发生MACCE的独立危险因素。但rSS评分预测MACCE发生的灵敏度和特异度均高于SYNTAX评分，推荐rSS>5分作为预测MACCE发生的强有力指标。国外一项研究显示，rSS>5分是PCI术后不良心血管事件发生的预测指标[19]，与本研究结果相似。另外，本研究根据rSS评分适合截断值将病人分为rSS≤5分组和rSS>5分组，比较临床资料显示rSS>5分组MACCE发生率高于rSS≤5分组。但本研究样本量有限，rSS>5分是否可有效地预测接受PCI治疗的STEMI老年病人MACCE的发生，还需要更大规模的前瞻性临床研究加以证明，以便更好地筛选出PCI术后不良事件的高风险人群，提前预防并加强治疗，使病人受益。