腋窝入路与胸乳入路完全腔镜下单侧腺叶甲状腺癌切除术的疗效比较①

王 宏，陈 辉，阿迪力江·艾尔肯，孜乃提·多力坤，耿中利

（新疆医科大学附属中医医院普外二科，乌鲁木齐830011）

甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡上皮细胞的恶性肿瘤,根据组织来源可以分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌4种类型［1-2］。1996年Gagner等[3]成功报道世界首例腔镜甲状旁腺切除术，1997年Huscher等[4]完成首例腔镜甲状腺腺叶切除术，国内仇明等[5]在2001年完成首例腔镜甲状腺切除术。随着微创外科的发展和普及，各式各样的腔镜甲状腺手术技术得到应用。根据手术方式不同，腔镜甲状腺手术分为腔镜辅助和完全腔镜甲状腺手术；根据手术径路不同，又分为颈部途径和颈外途径腔镜甲状腺手术，后者包括腋窝、乳晕、耳后、锁骨下等入路。本研究对比分析腋窝入路和胸乳入路完全腔镜下单侧腺叶甲状腺癌切除术的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2019年1月-2020年7月新疆医科大学附属中医医院普外二科入院治疗的200例单侧甲状腺乳头状癌患者为研究对象。按照手术方法分为腋窝组100例，其中男性18例，女性82例，平均年龄（29.1±12.1）岁；胸乳组100例，其中男性16例，女性84例，平均年龄（31.2±13.6）岁。两组患者一般基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。所有研究对象均签署相关知情同意书，并经过新疆医科大学附属中医医院伦理委员会的同意。

1.2 纳入及排除标准[6]纳入标准：（1）术后病理提示单侧甲状腺乳头状癌；（2）甲状腺彩超及甲状腺CT平扫+增强中提示肿瘤直径≤2.0cm；（3）无甲亢病史；（4）颈部无手术史；（5）无心肺功能不全等禁忌症。排除标准：(1)非分化型甲状腺癌；(2)术前行局部放射性治疗患者；(3)有胸廓畸形等腔镜手术禁忌者。

1.3 治疗方法

1.3.1 胸乳入路术法 患者取平卧位，肩部垫高，头部后仰，双下肢呈45°分开位，气管插管联合静脉用药全身麻醉，并常规消毒手术区。在右乳晕1点至右乳晕4点处作10 mm的弧形切口，在胸部皮下组织注射膨胀液（6滴肾上腺素+200 mL生理盐水），用10 mm Trocar经皮下疏松组织穿刺至颈部胸壁交界处，置入10 mm30°腔镜镜头，连接气腹管，充入CO2气体，压力维持6 mmHg；左、右乳晕上缘作5 mm的弧形切口，依次置入5 mmTrocar，用超声刀游离空间，两侧至胸锁乳突肌外侧缘，上至环状软骨上缘水平；切开颈白线，游离甲状腺与颈前肌群间的疏松组织，丝线悬吊颈前肌群，使甲状腺腺体暴露，进而进行甲状腺切除术。

1.3.2 腋窝入路术法 患者气管内插管全麻。仰卧平躺位，患侧上臂外展90°，使患侧腋窝完全暴露。距患侧腋窝第1或第2自然皱褶线做3.5～5 cm切口，以甲状腺分离棒自此切口经皮下向患侧甲状腺部潜行游离，形成皮下隧道。在主切口下方腋前线与乳腺边缘交界处做0.5 cm切口，分别置入5 mm Trocar,无损伤抓持钳及电钩。在直视下用电钩在胸大肌浅面及颈阔肌间的疏松结缔组织。多采用胸锁乳突肌间的肌间入路，即为胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间进入，显露颈前肌群。改用超声刀，顺肌纤维方向切开颈前肌，即可显露甲状腺及肿块。对胸锁乳突肌不发达者也可将胸锁乳突肌完全分离后，从其内侧的颈前肌群进入。从侧后方将甲状腺向前上方提起，用超声刀切断甲状腺中静脉。用超声刀处理甲状腺上、下极时，应紧贴腺体切断，注意勿损伤喉上神经。术中常规显露喉返神经，避免损伤喉返神经及甲状旁腺。对于肿瘤位于下极背侧者，应仔细分离甲状腺周围筋膜，紧贴下极分离显露血管后用超声刀切断，用无损伤分离钳推开下极脂肪组织多可见喉返神经。在保持与喉返神经一定距离的情况下，用超声刀切断甲状腺下动脉，最后切开腺体及峡部，完成包括肿块在内的患侧甲状腺全切除术。将肿物放入取物袋(使用电刀的塑料包装袋)，从正中切口取出。颈前肌无需缝合，创面冲洗干净后，置入负压引流管，从正中切口引出，固定。

1.4 指标测定 记录两组患者手术所需时间、术中总出血量、术后引流量、淋巴结清扫数目、术后住院时间、术后拔管时间，及术后并发症(感染、声音嘶哑)。根据满意度量表（评分标准：5=很满意，4=满意，3=一般，2=不满意，1=很不满意，）对两组患者满意度进行评分,评分越高越好[7]。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术资料的比较 与胸乳组比较，腋窝组患者手术所需时间、术中总出血量、术后引流量均降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1两组患者手术资料的比较

2.2 两组患者术后临床资料比较 与胸乳组比较，腋窝组患者术后住院时间、术后拔管时间、术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05），满意度评分升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2两组术后临床资料比较

3 讨论

腔镜甲状腺手术由腹腔镜外科手术的基础发展而来，充分利用腔镜手术微创、图像放大、远距离操作控制等优点，实现了手术精准化、切口微小化、美容效果最大化，已被广泛接受[8-9]。经腋窝入路切口隐蔽，与患侧甲状腺距离较经胸乳入路近，因此需建立皮下隧道的范围较小，手术时间较短，术中出血及术后引流量均较经胸乳入路少。但手术是侧方入路，不经过颈白线，而从颈前肌群进入，手术视野与传统手术不同。又由于腋窝操作孔之间距离过近，手术操作难度相对较高，因此学习曲线相对较长。而且因该入路难以越过正中线处理对侧甲状腺，仅适合于单侧腺叶病变[10-12]。

本次研究结果显示，经腋窝入路行单侧甲状腺叶切除术具有：（1）手术创伤小，手术所需时间短。腋窝入路切口与甲状腺的距离较短，皮下脂肪和肌肉较多。皮下游离面积也小于胸乳入路，创伤小，手术所需时间短；（2）手术视野越清晰，经胸入路的观察角度与开放手术基本一致，均从甲状腺正上方的手术区观察，容易损伤喉返神经。经腋窝入路腔镜甲状腺切除术的目的是从侧面观察甲状腺能更好显露甲状腺上极血管、喉上神经、甲状旁腺和喉返神经。减少喉返神经损伤神经；（3）切口隐蔽性好，美容效果好。腋窝入路将手术切口转移到腋窝，切口在正常位置看不到，比胸口、乳晕更隐蔽，美容效果更好。综上所述，腔镜腋窝入路单侧叶甲状腺癌切除术安全、有效、可行，美容效果满意度明显高于胸乳入路，具有一定的临床推广价值。