医保经办治理创新势在必行

■文／戴伟

习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习时强调，要完善社会保障管理体系和服务网络，在提高管理精细化程度和服务水平上下更大功夫，提升社会保障治理效能。医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益，需要通过优化公共服务、提升服务能力，从方便、快捷、细致、周全的角度来提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

医疗保障行政管理机构改革以来，各级医保行政部门已经成立，但医保经办体系建设尚无法满足群众需求，存在的主要问题，一是机构设置不规范。医保经办机构的名称、级别、性质、隶属关系、内设机构等不统一。二是机构职责不明。表现为政事不分、职能交叉、层级不清。三是服务能力不足。据相关统计数据，全国经办机构工作人员编制数与参保人数配置比在1 ∶13300 左右，无法满足正常工作需要；经办人员中临床、法律、计算机等专业技术人员缺乏，业务技能有待提升。四是信息化标准化不统一。目前，医保信息系统尚依托原有基础，标准不一、条块分割，信息壁垒、信息孤岛比比皆是；全国统一的医保信息平台尚在推进过程中。国家医保局已制定了疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等15 项信息业务编码标准，但编码的落地、联动、延伸等工作机制尚不健全。

笔者认为，完善医保经办体系、提升医保经办能力、创新医保治理方式亟待从以下方面开展：

统一经办管理。规范经办机构名称、职能、权责，省、市、县、乡、村五级全面覆盖。县级以上设经办机构，实行参公管理，负责参保登记、费用支付、公共服务等。乡（镇）依托基层平台，明确专人负责。按参保人数与经办人员6000∶1～10000∶1的比例加强人员配置。按不低于当年基金总收入的2‰予以经费保障。

健全公共服务机制。健全公共服务清单制度，规范经办政务服务事项。推进经办服务窗口标准化建设，优化服务环境。推行“综合柜员制”，构建“前台一窗受理，后台分办联办”的集成服务模式。推行“承诺制”和“容缺受理制”，积极推进预约服务、延时服务、应急服务，畅通绿色通道。实行医疗保险和医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。业务入驻各级政府政务服务中心，实现医疗保障公共服务事项“同城通办、协同联办”“异地通办、跨省通办”。

完善医保支付方式。积极推进按病种分组付费、按病种分值付费试点，发挥医保基金战略购买作用。完善基本医疗保险协议管理，创新定点医药机构综合绩效考评机制，制定履约考核管理办法，强化考核结果的应用。

强化风险管理。通过智能监控系统强化对定点医疗机构的事前提醒、事中监管。通过专家会审建立争议解决机制。落实保费缴纳、待遇享受等稽核检查责任。通过信息披露，接受社会监督。完善信用记录、信用评价、积分管理，建立信用管理机制。

推进信息化建设。建立健全医保经办方面的国家标准、行业标准和地方标准。建立统筹规划、统一建设、分级应用的国家、省两级信息平台，实现数据向上集中、服务向下延伸。实现横向、纵向信息系统互联互通，确保数据安全和有序共享。

创新医保治理方式。推进医保经办机构法人治理，明确医保经办机构的职责。强化医保经办与财政、人社、卫健、税务等部门的协同。引入商业机构、社会服务机构等第三方组织，通过购买服务，将绩效管理常态化。

深化行风建设。持续加强行风建设，提升参保群众的满意度。开展创先争优活动，发掘典型案例，打造医保经办服务品牌。推行场景监控、现场评价，畅通咨询、投诉、举报渠道。全面开展“好差评”工作，强化“好差评”等监督评价结果运用。■