开颅血肿清除联合去骨瓣减压术治疗高血压脑出血近期疗效观察

林昌福 刘家豪 平建峰

（河南省直第三人民医院神经外科 郑州450000）

高血压脑出血是神经外科治疗的常见疾病。我国的脑出血发生率高达50.6～80.7/10 万人，占所有急性脑血管疾病的18.8%～47.6%[1]。较多因素包括剧烈运动与情绪太激动等均可诱发高血压脑出血。脑出血的死亡率和致残率较高，且大多数生存者存在功能障碍。高血压脑出血后30 d 内的自然死亡率约为45%[2]。因此，必须在尽可能短的时间内去除颅内血肿，降低颅内压并最大程度地保留神经功能，从而为恢复脑功能创造有利条件[3]。目前，脑出血的治疗方法有很多，其中常见的外科手术方法有钻孔引流、开颅血肿清除术和脑内出血的神经内镜治疗等，各有优缺点，也有适应证，但最佳手术方式尚未达成共识[4]。本研究选取我院神经外科收治的高血压脑出血患者，采用开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗，取得较为理想的疗效，以期为临床治疗高血压脑出血提供一定的理论支持。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院神经外科于2019 年5 月～2020 年5 月收治的54 例高血压脑出血患者。纳入标准：符合高血压脑出血的临床诊断，格拉斯哥昏迷计分（GCS）评分 5～12 分，幕上出血量＞30 ml，幕下出血＞10 ml，均经患者及家属知情同意并签署同意书。排除标准：因外伤或其他原因导致的脑出血，合并心、肝、肾功能不全，有精神疾病。将54 例患者按随机数字表法分为对照组和联合组，每组27 例。对照组男20 例，女7 例；年龄46～80 岁，平均年龄（57.3±2.3）岁；术前 GCS 评分 5～11 分，平均（8.2±1.5）分；血肿量 58～109 ml，平均血肿量（64.2±6.7）ml。联合组男 19 例，女 8 例；年龄 49～78 岁，平均年龄（58.2±1.4）岁；术前GCS 评分5～12 分，平均（8.3±1.4）分；血肿量 57～106 ml，平均（63.5±5.8）ml。两组患者性别、年龄、术前GCS 评分与血肿量等基础资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 对照组患者接受开颅血肿清除术治疗。取仰卧位，全麻，头偏向健侧方向。取额颞顶弧形切口，骨瓣大小10 cm×12 cm 左右，切开硬脑膜。在显微镜下，通过侧裂到达岛叶清除血肿。在实施入路操作时注意保护周围组织血管，防止损伤侧裂内血管。对血肿壁及深部出血点采用电凝止血，渗血部位采用压迫止血。血肿完全清除后，提高血压至140/90 mm Hg。如未出血，将脑科引流管放置血肿腔，缝合硬膜，回纳骨瓣。联合组患者接受开颅血肿清除术与去骨瓣减压术联合治疗。开颅血肿清除同对照组，但硬膜不缝合，置入人工硬脑膜，并且将引流管另孔引出，去除骨瓣。术毕后，严密监测两组患者心电图、血压等各项生命指标，控制血压在140/90 mm Hg 以下。并且留置胃管对消化道是否出血进行严格的检测，为患者提供肠内营养支持，抗感染治疗等。

1.3 观察指标 比较两组患者临床疗效，术前和术后1 个月神经功能缺损评分和日常生活质量评定情况，以及并发症发生情况。神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），分数越低表示神经功能缺损越轻；日常生活质量评定应用日常生活自理能力（Barthel）量表，分数越低提示生活质量越差。

1.4 疗效判定标准 结合NIHSS 评分判定。优：术后1 个月，临床症状基本消失，NIHSS 评分下降90%～100%；良：术后1 个月，临床症状显著缓解，NIHSS 评分下降 75%～89%；可：术后 1 个月，临床症状一定程度缓解，NIHSS 评分下降30%～74%；差：术后1 个月，临床症状基本无变化，NIHSS 评分下降低于30%。

1.5 统计学方法 选择SPSS21.0 软件对研究数据进行统计分析，对计数资料与计量资料组间比较分别采用χ2检验与t检验，若P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比 术后1 个月，联合组优良率为66.67%，高于对照组的37.04%，差异有统计学意义（χ2＝4.747，P＝0.029）。见表 1。

表1 两组患者临床疗效对比

2.2 两组患者NIHSS、Barthel 评分对比 术前，两组患者NIHSS 评分和Barthel 评分对比无显著性差异（P＞0.05）；术后 1 个月，两组评分均得到改善，且联合组改善显著优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表 2 两组患者NIHSS、Barthel 评分对比（分，）

表 2 两组患者NIHSS、Barthel 评分对比（分，）

注：与同组术前相比，*P＜0.05；与对照组术后相比，#P＜0.05。

Barthel 评分术前 术后1 个月联合组对照组组别 n NIHSS 评分术前 术后1 个月27 27 t P 17.2±3.6 17.8±2.3-0.470 0.649 8.7±2.5*#11.2±2.3*-2.825 0.020 35.6±4.1 36.3±3.7-0.487 0.638 58.8±4.3*#51.9±3.1*4.100 0.003

2.3 两组患者并发症发生情况对比 两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组患者并发症发生情况对比

3 讨论

高血压脑出血具有高发病率、高死亡率和高残疾率的特征。开颅血肿清除术和去骨瓣减压术是高血压脑出血的常用治疗方法，但是选用单纯开颅血肿清除术式还是两者联合术式临床尚无统一标准。开颅血肿清除术可以减轻颅内高压及血肿对周围神经组织的损伤，降低颅内压[5]。然而此术式难以动态、全面地观察颅内压的改变情况，易出现脱水药物应用过多的情况，进而导致肾功能损伤和电解质紊乱的情况发生[6]。在开颅血肿清除术基础上去骨瓣减压，临床医师可通过骨窗动态、全面地掌握患者颅内压情况，降低脱水副作用[7]，能够减少脑水肿对正常组织的压迫，同时可开放侧支血管，有效改善缺血缺氧[8]。

本研究结果显示，术后1 个月，联合组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗的疗效优于开颅血肿清除术。术前，两组患者NIHSS 评分和Barthel评分对比无显著差异（P＞0.05）；术后1 个月，两组评分均得到改善，且联合组改善情况显著优于对照组（P＜0.05）。说明开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术治疗更有助于改善患者神经功能，提高生活质量。且两组患者术后并发症发生率比较无显著差异（P＞0.05）。说明联合治疗不会增加并发症的发生。

综上所述，为高血压脑出血患者采用开颅血肿清除术与去骨瓣减压手术联合治疗可以取得较为理想的治疗效果，改善预后，提高生活质量，安全性较高，值得临床推广应用。