2型糖尿病患者血清CTRP9水平与糖尿病视网膜病变的相关性

周鹏鹏，刘丽燕，高卫萍

1南京中医药大学附属昆山市中医医院，江苏 昆山215300；2南京中医药大学，江苏 南京210029

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见的微血管并发症之一，是成人视力低下和失明的主要原因［1-3］。补体C1q肿瘤坏死因子相关蛋白9（CTRP9）是一种与脂联素高度同源的脂肪因子［4］，具有抗炎，抗氧化，舒张血管的作用［5-9］。此外，它可以增加胰岛素敏感性，降低血糖水平并抑制血管内皮细胞凋亡［10-13］。动物实验研究显示CTRP9对DR具有治疗作用，CTRP9抑制2型糖尿病（T2DM）模型小鼠视网膜炎症因子白介素-1β（IL-1β），肿瘤坏死因子-α（TNF-α），单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）和粘附分子的表达，平衡色素上皮衍生因子（PEDF）和血管内皮生长因子（VEGF）的表达，防止T2DM模型小鼠血视网膜屏障（BRB）的破坏和紧密连接蛋白的下调［14］。尽管上述动物实验显示CTRP9在DR的发病过程中发挥着重要作用，但尚缺乏有关CTRP9与DR关联的临床证据。本研究调查了T2DM患者血清CTRP9水平是否与DR有关，结果显示随着血清CTRP9水平的升高，T2DM并发DR的风险显著升高，提示T2DM并发DR患者血清CTRP9水平升高可能是糖尿病视网膜微血管病变的代偿反应。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2017年6月～2020年9月于我院眼科或内分泌科门诊就诊且临床生化资料完整的291例T2DM患者。排除标准：（1）1型糖尿病；（2）严重心血管疾病；（3）严重肝损害；（4）结缔组织疾病；（5）恶性肿瘤；（6）急性感染期；（7）妊娠或经期妇女；（8）可能影响眼循环的任何其他眼疾；（9）之前进行玻璃体内注射；（10）影响体重的任何因素，甲状腺功能亢进症，皮质类固醇或避孕药具。本研究是经昆山市中医院伦理委员会审核批准的横断面研究（批准号：KZY2017-06）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集患者临床基本资料包括：性别、年龄、T2DM 病程、高血压病史、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体质量指数（BMI，BMI=体质量/身高2）。

1.2.2 生化检测所有患者的血液样本均在禁食过夜后获得。罗氏ROCHE8000全自动生化分析仪检测血脂，包括高密度脂蛋白（HDL-C），低密度脂蛋白（LDL-C），甘油三酸酯（TG），总胆固醇（TC），载脂蛋白A（APOA）和载脂蛋白B（APOB）；肾功能，包括血尿素、血肌酐；血糖，血尿酸和C反应蛋白（CRP）。美国伯乐糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白（HbA1c）；放免法检测胰岛素；计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）空腹血糖×空腹胰岛素/22.5

1.2.3 糖尿病视网膜病变程度依据2002年国际分级标准［15］分为：无明显视网膜病变（NDR）；轻度非增殖期糖尿病性视网膜病变（NPDR）——仅见微动脉瘤；中度NPDR——有微动脉瘤，但程度轻于重度NPDR；重度NPDR——无PDR表现，但有下列任一表现：（1）任一象限有多于20处的视网膜内出血；（2）超过2个象限内静脉串珠样改变；（3）1个或以上象限有显著的视网膜内微血管异常；增殖期糖尿病性视网膜病变（PDR）——有明显的新生血管形成、视网膜前出血或玻璃体出血。本研究中NDR为NDR组，轻、中、重度NPDR及PDR为DR组。

1.2.4 血清CTRP9、脂联素的测定酶联免疫吸附（ELISA）法测定血清CTRP9、脂联素的水平（BioVendor）。具体操作，按照试剂盒说明进行。CTRP9可检测水平为25～800 pg/mL，脂联素可检测水平为0.1～10 μg/mL，批内及批间变异系数均＜10%。

1.3 统计学分析

使用易侕统计软件包（Empower Stats）和R软件进行数据分析。均进行正态性检验，计量资料若服从正态分布用均数±标准差表示，若非正态分布用中位数（上下四分位数）表示。正态分布计量资料进行t检验，非正态分布计量资料进行秩和检验（u检验），计数资料采用率来描述并进行卡方检验（χ2检验）。两变量之间的相关性采用Pearson相关性分析。采用Logistic回归分析，计算OR值，并计算95%可信区间（95%CI）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群的基线特征

291例T2DM患者中，男性162例（55.64%），女性129例（44.38%），平均年龄58±15岁，平均糖尿病病程9.8±8.0 年。其中109 例T2DM 并发DR，轻、中、重NPDR及PDR所占比例分别为9.17%、42.20%、25.68%、22.94%。NDR 组与DR 组分别为182 例（62.54%）和109 例（37.46%）。DR 组血清CTRP9 水平显著高于NDR组；DR组血清脂联素水平显著低于NDR组；与NDR组相比，DR组糖尿病病程较长；空腹胰岛素水平显著升高；HOMA-IR显著升高；DR组合并高血压的比例较NDR组明显升高；DR组收缩压显著高于NDR组；DR组血肌酐显著高于NDR组;DR组血清尿素显著高于NDR组；DR组CRP显著高于NDR组（表1）。

2.2 血清CTRP9水平与T2DM患者、T2DM并发DR患者临床资料的相关性

血清CTRP9水平与T2DM患者BMI、糖尿病病程、收缩压、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR、血肌酐水平、HDL-C、APOA、CRP呈显著正相关。血清CTRP9水平与T2DM 患者血清脂联素呈显著负相关。血清CTRP9水平与T2DM并发DR患者BMI、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、CRP、DR严重程度呈显著正相关。血清CTRP9水平与T2DM并发DR患者血清脂联素呈显著负相关（表2）。

2.3 T2DM患者血清CTRP9水平与T2DM并发DR的回归分析

以是否有DR为因变量，T2DM患者血清CTRP9水平为自变量，进行单因素Logistic回归分析。T2DM患者血清CTRP9每增加1 pg/mL，发生DR风险增加8%，差异具有统计学意义（OR：1.08，95%CI：1.06～1.10，P＜0.001）。同时校正年龄、BMI、性别、糖尿病病程、高血压、HbA1c、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、血清脂联素、HDL-C、LDL-C、TG、TC、APOA、APOB、血肌酐、血尿素、CRP后，T2DM患者血清CTRP9每增加1 pg/mL，发生DR风险增加13%，差异具有统计学意义（OR：1.13，95%CI：1.09～1.18，P＜0.001）。

3 讨论

DR是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是糖尿病的严重并发症之一［16-17］。血管内皮功能障碍、BRB破坏和新生血管形成是DR的基本病理变化［18-20］。高血糖、高血脂以及在此基础上引发的炎症反应是导致DR基本病理变化的关键因素［21-23］。CTRP9是2009年新发现的一种脂肪因子，与脂联素具有高度同源性［4,24］。CTRP9可以激活AMPK，MAPK或其他信号通路促进脂质代谢，改善胰岛素敏感性，降低血糖，减轻炎症反应，保护血管。Wong等［4］研究显示CTRP9通过AMPK，Akt及MAPK信号通路降低ob/ob肥胖小鼠血清胰岛素及葡萄糖水平。Jung等［25］研究显示CTRP9通过AMPK信号通路阻碍炎症因子TNF-α诱导的NF-κB活化，并抑制血管内皮细胞中黏附分子和趋化因子的表达，减轻血管炎症。

表1 2型糖尿病患者的基线资料Tab.1 Clinical and biochemical data of type 2 diabetic patients with and without DR

本研究显示，与NDR组比较，DR组T2DM患者血清CTRP9、CRP、HOMA-IR显著升高，血清脂联素显著降低。随着血清CTRP9水平的升高，T2DM并发DR的风险显著升高，且血清CTRP9 水平与DR 严重程度、CRP、HOMA-IR及BMI呈正相关，与血清脂联素水平呈负相关。既往有多项研究显示，T2DM并发DR患者较未并发DR患者血清CRP、HOMA-IR显著升高，血清脂联素显著降低［26-28］，与本研究结果一致。

血液中的CTRP9主要由脂肪组织分泌，CTRP9蛋白在ob/ob肥胖小鼠脂肪组织、外周血中表达水平上调［4］。研究发现，T2DM患者血清CTRP9水平与BMI呈正相关［29］，肥胖患者肥胖外科手术治疗后CTRP9水平降低［30］。本研究也显示T2DM患者（NDR组和DR组）血清CTRP9水平与BMI呈正相关。这些研究结果提示血清CTRP9水平与机体肥胖状态有关。CTRP9对糖代谢和胰岛素敏感性的有利作用已被证实，流行病学调查研究显示血清CTRP9水平与糖代谢参数呈正相关。Jung、Moradi 等［29］研 究 显 示T2DM 患 者 血 清CTRP9水平与HOMA-IR呈正相关。Jia等［31］研究显示新诊断的T2DM患者及糖耐量异常患者血清CTRP9水平较糖耐量正常受试者显著升高，且血清CTRP9水平与HOMA-IR呈正相关。脂联素具有增加胰岛素敏感性，抗炎，抗新生血管化等作用，并与CTRP9［32］形成异源二聚体，T2DM患者血清CTRP9水平与血清脂联素呈负相关，提示CTRP9水平的升高可能是脂联素水平降低的代偿反应［33］。体内、外实验研究证实CTRP9对血管内皮细胞具有保护，T2DM患者血清CTRP9水平与脉搏波速度呈负相关，脉搏波速度是反应动脉粥样硬化的指标［29］。Moradi 等［33］研究显示T2DM 患者血清CTRP9水平与血清粘附分子、IL-6及TNF-α水平呈正相关。鉴于CTRP9具有改善胰岛素敏感性、抗炎和保护血管内皮的作用，本研究T2DM并发DR患者血清CTRP9水平升高可能是机体对胰岛素抵抗、微血管炎症损伤的代偿反应［26-28］。

表2 血清CTRP9浓度与临床特征的相关性Tab.2 Correlation between serum CTRP9 concentration and clinical parameters

此外，通过查阅文献，至目前为止，我们只发现一项关于血清CTRP9水平与DR关系的研究，王欣荣等研究显示随着血清CTRP9 水平降低，DR 患病风险显著增加，与本研究的结果相反。导致这些差异结果的原因尚不清楚，可能是由于研究对象的纳排标准不同所致。且王欣荣等的研究，其研究对象样本例数较少，其中无DR的T2DM患者（n=50）及DR患者（n=60）［34］。

本研究为单中心、小样本、横断面研究，尚需多中心、大样本和前瞻性队列研究加以证实。此外，本研究纳入的T2DM患者，未排除降血糖、降血压及降血脂药物对CTRP9的影响，这些药物是否对CTRP9产生影响目前尚不清楚。

综上所述，本研究发现血清CTRP9浓度与T2DM并发DR呈显著正相关，提示CTRP9可能是糖尿病视网膜微血管病变的代偿反应，有必要进一步研究CTRP9在DR 中的分子作用机制。