加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的初步应用

李华先

河南确山县人民医院普外科 确山 463200

上消化道穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，具有起病急、病情重、进展快等特点，需要紧急给予干预，穿孔修补术是其主要的治疗手段，腹腔镜穿孔修补术因具有创伤小、术后并发症发生率低等优势已成为首选术式[1-2]，科学的护理措施是提高手术效果和护理工作质量的重要保证。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是以患者为中心，以外科为主导，联合麻醉、护理、营养、心理等多学科团队，采用有循证医学证据的围手术期优化措施，以减轻机体应激反应，维护患者生理功能的一系列措施，从而达到促进患者快速康复的目的[3]。本研究旨在观察ERAS模式在上消化道穿孔腹腔镜穿孔修补术过程中的应用情况，并与传统围术期护理模式进行比较，以评价其应用于腹腔镜穿孔修补术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2019-10—2021-07于我院行腹腔镜穿孔修补术的上消化道穿孔患者。纳入标准：(1)均依据病史、临床表现，以及腹部X线透视等影像学检查明确诊断。(2)生命体征平稳，手术指征明确[4]。(3)均由同一组手术团队完成腹腔镜穿孔修补术。排除标准：(1)伴有严重心脏病、高血压、糖尿病、血液病，以及合并肝、肾功能不全者。(2)存在精神异常或患有恶性肿瘤的患者。(3)中转开腹手术的患者。本研究已获院伦理委员会审批，均与患者及其家属签署知情同意书。将纳入的68例患者根据住院号尾数奇偶性随机分为ERAS组(应用ERAS理念指导下的围术期干预)和对照组(实施传统的围术期干预)，每组34例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2护理方法ERAS组：术前以通俗易懂的语言简明扼要对患者讲解关于ERAS的目的、方案、优势，以及配合方法和注意事项，使患者认识到规范执行ERAS方案对术后顺利康复的重要意义，以减轻对手术及麻醉引发的不良心理状态，主动参与并积极配合。术前留置胃管，不常规留置尿管。术中做好在常规保温的基础上，应用充气保温毯保温。术中所用液体均应预先放置在恒温箱里加温至37℃左右备用[5]。术中配合医生采用低中心静脉压策略，防止补液过多。术后配合麻醉师完善镇痛措施充分止痛。麻醉清醒后可开始给予小量温开水湿润口腔，配合营养师早期给予肠内营养支持，并尽早拔除胃管，进食流质饮食。术后保持腹腔引流管通畅，并遵医嘱尽早拔除。术后4h指导患者行床上活动，6 h后即鼓励患者下床排尿及活动[6-8]。对照组予以围术期常规护理：术前协助其完成各项检查，严密监测患者的生命体征。常规留置胃管、尿管。术中利用中央空调维持室温。术后胃肠蠕动恢复后拔除胃管,逐渐恢复进食。鼓励患者早期下床活动。做好术后并发症的观察等常规护理干预措施。

1.3观察指标及评判标准(1)术后临床指标：首次下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、VAS评分、住院时间、住院费用。VAS评分采用视觉模拟评分法(VAS)评定：分值为0～10分，0分为无痛、10分表示剧痛。评分越高，表示疼痛程度越重[9]。(2)术前与术后第1天晨采集患者空腹肘静脉血5 mL，由我院检验科检测应激反应指标水平：应用高效液相色谱法检测肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平；使用免疫透射比浊法检测C反应蛋白(CRP)水平。以正性负性情绪量表(PANAS)评分评价患者的心理状态：涵盖正性情绪(PA)和负性情绪(NA)，按照相应情绪描述词的严重程度实施五点等级评分，总分50分。正、负情绪和相应分值呈正相关[10]。(3)术后并发症：戳孔血清肿、深静脉血栓形成(DVT)、腹腔感染、粘连性肠梗阻。(4)出院时向患者及家属发放自制对护理工作满意度表调查对护理工作的满意度：包括服务态度、知识教育、操作水平和仪表形象四个方面。总分100分，90～100分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为可，<70分为不满意。以非常满意和满意之和计算总满意度。

2 结果

2.1术后恢复指标ERAS组患者首次下床活动时间、肛门排气时间、进食时间等术后恢复指标均显著优于对照组，住院费用少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后恢复指标及住院费用比较

2.2应激反应指标水平及心理状态2组患者术前的E、NE、CRP水平和PA评分、NA评分差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后第1天的E、NE、CRP水平和PA评分均较术前升高，NA评分较术前降低；但ERAS组患者的升高及降低幅度均显著小于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后应激反应指标比较

2.3术后并发症ERAS组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者住院期间并发症比较[n(%)]

2.4对护理工作满意度ERAS组患者对护理工作的总满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者对护理工作满意度比较[n(%)]

3 讨论

若患者术后不能顺利快速康复，不仅可影响手术效果，而且极易出现焦虑、抑郁不良心理状态，从而延长住院时间，增加经济负担。因此，围术期实施针对性护理干预十分必要。上消化道穿孔往往突然起病、腹痛剧烈、病情进展较快，大多数患者需紧急行手术治疗，以尽量减少毒素吸收，降低感染性休克等并发症的发生风险。与传统开腹手术比较，虽然腹腔镜穿孔修补术的创伤小、术后并发症发生率低，但麻醉、手术创伤，以及人工气腹等仍可引发机体的应激反应而影响患者术后康复。因此，外科多个专业均开展了围术期ERAS干预，并取得了良好的效果[11]。

为观察ERAS模式应用于上消化道穿孔腹腔镜穿孔修补术的安全性和有效性，本研究与传统的围术期护理模式进行了比较。结果显示，ERAS组患者术后首次下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、VAS评分、住院时间、住院费用，以及各项应激反应指标水平和PA评分、NA评分均显著优于对照组，术后并发症发生率低于对照组，患者对护理工作的满意度高于对照组，差异均有统计学意义。充分表明了ERAS理念用于腹腔镜上消化道穿孔修补术的良好效果和安全性。

其原因在于[12-13]：(1)通过术前针对性健康教育和心理疏导，缓解了患者焦虑、恐惧等不良心理状态，提高了患者对ERAS模式的认知和配合度。(2)术中采取综合保温措施维持患者的核心体温，可减少机体因低体温而导致的应激反应，有利于缩短术后住院时间，加速胃肠道功能的恢复。(3)术后遵医嘱规范实施镇痛措施，早期开始肠内营养支持和经口进食，鼓励患者尽早进行活动等，均有助于改善患者的应激反应指标水平及不良心理状态，从而达到了促进患者快速康复的目的，并提升了护理质量和患者对护理工作的满意度。

综上所述，ERAS理念应用于腹腔镜上消化道穿孔修补术患者的围术期，能有效促进术后患者恢复，减轻机体的应激反应和不良心理状态，有助于降低并发症发生率和提高患者对护理工作的满意度。