改良Miccoli术治疗甲状腺微小乳头状癌效果分析

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河南汝州市中医院普外科 汝州 467500

甲状腺乳头状癌是最常见的分化型甲状腺癌，其中甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指肿瘤直径<1.0 cm的甲状腺乳头状癌[1]。近年来，随着高频超声应用于健康体检及甲状腺疾病的筛查，加之超声引导下细针穿刺抽吸活检(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB)水平的提高，PTMC的检出率亦随之升高[2-3]。虽然目前关于分化型甲状腺癌甲状腺的切除及淋巴结清扫范围仍存在分歧，但最小范围为腺叶切除和Ⅵ区淋巴结清扫已达成共识[4]。传统开放甲状腺手术(traditional open thyroidectomy,TOT)、颈部无瘢痕腔镜甲状腺切除术(scarless endoscopic thyroidectomy,SET)、改良Miccoli腔镜辅助下手术(改良Miccoli)均是临床治疗甲状腺疾病的常用手段[5]。本研究拟通过病例对照分析，探讨改良Miccoli术治疗PTMC的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-06—2020-06我院普外科行患侧腺叶切除、Ⅵ区淋巴结清扫术的67例PTMC患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)均经术前超声、US-FNAB，或术中(后)病理学检查确诊。肿瘤单发，直径≤10 mm。(3)意识清楚，无视听、认知障碍。排除标准：(1)有颈部手术史。(2)重要脏器严重功能不全。(3)声带病变引起声音嘶哑，低钙血症，以及妊娠期、哺乳期患者。依据不同手术方法分为Miccoli组(35例)和TOT组(32例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法全身麻醉，患者取仰卧位，肩部垫枕，头部后仰，将颈部充分暴露。改良Miccoli术：在胸骨切迹上两横指，沿皮纹做2.0 cm弧形切口，逐层切开暴露颈白线。打开颈白线，向两侧游离并牵开颈前肌群。置入3.0 cm高清腔镜。在腔镜辅助下游离患侧腺体，依次以超声刀处理甲状腺中静脉、甲状腺上动静脉和甲状腺下动静脉。向内侧牵开腺体，明确喉返神经的位置、走行及甲状旁腺的部位，直视予以保护。分离患侧腺体，离断峡部，移除切除的腺叶送病理学检查。常规清扫Ⅵ区淋巴结。冲洗创面并止血，放置引流管，逐层缝合切口。术后常规给予抗生素预防感染。TOT术：经颈前4～6 cm弧形切口常规游离皮瓣，完成患侧腺体切除和Ⅵ区淋巴脂肪组织清扫。具体手术方法参考文献[6]。

1.3观察指标(1)手术及术后恢复情况：切口长度、手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数，以及术后24 h疼痛强度、引流时间和住院时间。以视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛强度，分值为0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。分值越高，疼痛越剧烈[7]。(2)统计术后并发症发生率及随访1 a期间的复发率。(3)应激反应指标水平：手术前及术后48 h由我院医学检验科检测患者的血清皮质醇(COR)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平。

2 结果

2.1手术及术后恢复情况Miccoli 组的切口长度、手术时间、术中出血量，以及术后24 h的VAS评分、引流时间和住院时间均优于TOT组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组淋巴结清扫数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术及术后恢复情况比较

2.2术后并发症发生率及复发率2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。所有并发症经过对症处理后均于术后1周左右恢复正常。术后随访1 a，定期行门诊复查和超声扫查，均未发现永久性喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下，以及复发病例。

表3 2组术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3应激反应指标水平2组患者术前的COR、ACTH、hs-CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后48 h，2组患者的Cor、ACTH、hs-CRP水平均较术前升高，但Miccoli组的水平均显著低于TOT组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后的Cor、ACTH、hs-CRP水平比较

3 讨论

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，乳头状癌是成人甲状腺癌的最主要类型[8]。随着近年来在健康体检中应用高分辨率超声对甲状腺进行扫查和诊断水平的提高，PTMC已占甲状腺癌新发病例的50%以上，虽然部分患者可有多中心病灶及颈淋巴结转移，但其分化好、恶性程度低、预后好[9]。手术是治疗PTMC的重要手段之一，患侧腺叶切除、Ⅵ区淋巴结清扫术已在临床达成共识。手术方法主要有TOT、SET和改良Miccoli术。TOT技术成熟、效果可靠，其主要不足是创伤较大，切口愈合后在颈部裸露区遗留明显瘢痕而影响患者的外形美观。故随着人们生活水平的提高、对美容效果的需求，以及腔镜技术不断发展，小切口甲状腺手术、SET、Miccoli术，因符合患者对美容效果的要求，已在临床中得到广泛运用[7]。

小切口甲状腺手术受操作空间及术野狭小限制，一般仅适用于无须腺叶切除及淋巴结清扫的单发、良性甲状腺病变。SET术作为一种颈部无瘢痕美容术式，虽然通过显示在监视器屏幕上放大而清晰的图像施术，便于精准进行腺叶切除、淋巴结清扫，以及对喉返神经、甲状旁腺的保护，提高了手术的安全性[10]。但在建立手术操作空间时，需对远离术区的胸壁皮下组织游离，不但增加了手术用时及术中出血量[11]，而且术后需对胸壁进行加压包扎，加剧了患者的疼痛感。传统Miccoli手术虽然汲取了小切口和SET手术的优势，但腔镜器械的“筷子效应” 仍不利于手术操作而有一定的局限性，故宜用于甲状腺良性结节的手术[12]。改良Miccoli手术经颈前微小切口入路，在腔镜辅助下直接在术区进行操作，集颈前小切口和传统Miccoli手术的优势于一体，故亦可用于PTMC的治疗。

本研究对改良Miccoli手术与TOT术治疗PTMC的效果进行对照分析，结果显示：改良Miccoli手术的切口长度、手术时间、术中出血量，以及术后24 h的VAS评分、引流时间和住院时间均优于TOT术；术后Cor、ACTH、hs-CRP水平均显著低于TOT术；而且两种术式的淋巴结清扫数和术后并发症发生率差异均无统计学意义；术后随访1 a，均未发现永久性喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下，以及复发病例。充分表明了改良Miccoli手术治疗PTMC的良好效果和安全性。分析主要原因为：(1)切口微小、操作简便、对组织损伤小、安全性高，而且切口愈合后瘢痕不明显，可兼顾美容效果。(2)无须远距离游离皮瓣、充气、建立潜舱等操作，可缩短手术用时和减少术中出血量。(3)应激反应指标中Cor可拮抗垂体、下丘脑和肾上腺轴兴奋，并通过受体参与机体应激反应，其分泌受ACTH的调控，是机体重要的一种神经内分泌激素；hs-CRP亦为机体应激反应程度的指标，在机体受创伤、感染处于应激状态时，其表达可显著升高，故常用于检测手术创伤大小和术后是否发生感染[13]。本研究中，行改良Miccoli手术患者的应激反应指标低于TOT术，证明Miccoli手术创伤小，对患者应激反应影响较轻。

综上所述，改良Miccoli术与TOT术治疗PTMC均有较好效果及安全性，但改良Miccoli术具有切口小、手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻，以及对机体的应激反应指标水平影响较小等优势，更利于患者术后恢复。