软通道穿刺血肿引流术治疗高血压脑出血临床价值研究
2021-04-14邵高峰
邵高峰
河南汝州市第一人民医院神经外科 汝州 467599
高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是高血压患者最严重的一种急危重症,其致残率和病死率均较高,严重危及患者的身心健康和生命安全;及时采取措施清除血肿,以解除血肿引发的占位效应,对减轻脑水肿、避免继发性脑损害,以及改善患者的预后至关重要[1]。目前,HICH的治疗方法较多,但手术清除血肿仍是主要的治疗手段,尤其是微创外科理念在神经外科领域广泛应用,软通道穿刺血肿引流术已成为治疗HICH的常用术式[2-3]。本研究通过对87例行手术治疗的HICH患者的临床资料进行分析,以探讨软通道穿刺血肿引流术对HICH患者的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2019-01—2021-02我院神经外科手术治疗的87例HICH患者的临床资料。纳入标准:(1)患者的病史、临床表现,以及头颅CT或MRI检查结果均符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[3]中的相关诊断标准和手术指征[4]。(2)患者均为首次发病,血肿量30~60 mL,出血时间≤72 h。(3)临床及随访资料完整。排除标准:(1)生命体征不稳定,或出现脑疝和脑干功能衰竭者。(2)合并血液系统疾病、内分泌系统,或重要脏器功能不全者。(3)非高血压所导致的脑出血患者。按手术方法分为软通道穿刺血肿引流术组(软通道组,45例)和小骨窗开颅血肿清除术组(小骨窗组,42例)。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者均签署知情同意书。
表1 2组患者的基线资料比较
1.2方法[5-6]软通道组行软通道穿刺血肿引流术:根据头颅CT检查结果定位血肿的最大断层面作为穿刺点,并测量穿刺点至血肿中心的距离。常规消毒、铺巾,2%利多卡因注射液对穿刺点进行局部浸润麻醉。以穿刺点为中心作一1cm切口,依次切开头皮、帽状腱膜。颅锥锥颅,穿刺针小心穿刺硬脑膜,在导针引导下经穿刺通道放置12F硅胶脑室引流管抽吸血肿(首次抽吸血肿量的30%~50%)后妥善固定引流管,逐层缝合切口。经引流管用生理盐水冲洗血肿腔至引流液变清为止。将尿激酶3万~5万单位溶入5 mL生理盐水内注入血肿腔,外接防逆流装置,夹闭2 h开放,3~4 次/d。术后待颅脑CT 复查提示血肿基本清除(≥90%)之后,拔除引流管。小骨窗组实施显微镜小骨窗开颅血肿清除术:气管插管全麻,患者仰卧或侧卧,常规消毒、铺巾。根据头颅CT检查结果于血肿最近位置作弧形或直切口,切开头皮和颞肌,放置乳突撑开器暴露颅骨。钻孔后并将骨窗扩大至3.0 cm。剪开硬脑膜,避开主要功能区和血管,显微镜下尽可能彻底清除血肿。放置引流管引流血肿腔内残留的血液,复位骨板,缝合头皮和颞肌。术后复查颅脑CT明确血肿已完全清除后拔掉引流管。
1.3观察指标及效果评价[7-8](1)围术期指标:手术时间、术后24 h血肿清除率、术后并发症(再出血、肺感染、应激溃疡)、住院时间。血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%。(2)术前、术后3个月采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评估患者的神经功能:包括视野、感觉、构音障碍、面瘫等11个维度,总分值42分。分值越高,表示神经功能缺失越严重。采用日常生活质量Barthel指数评分(ADL)评估患者的生活质量:满分为100分。分值越高则表示生活质量越好。采用Rankin量表评估患者的功能受限程度和恢复情况:含临床症状、肢体功能、自理能力,分别计0~5分。分值越高表明患者功能受限越严重,恢复情况越差。
2 结果
2.1围术期指标软通道组患者的手术时间和术后住院时间均短于小骨窗组,血肿清除率高于小骨窗组,并发症发生率低于小骨窗组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者的围术期指标比较
2.2NIHSS、ADL、Rankin评分术前2组患者的NIHSS、ADL、Rankin评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时,2组患者的NIHSS、ADL、Rankin评分均较术前显著改善,其中软通道组患者的改善效果优于小骨窗组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者手术前后NIHSS、ADL、Rankin评分比较分)
3 讨论
AHCH是临床常见的脑血管疾病之一,主要致病原因为颅内小动脉管壁在高血压长期的冲击下形成粥样硬化斑块、发生纤维样或玻璃样变导致动脉内膜损伤和血管壁薄弱;当患者因疲劳、情绪过度激动等原因致使血压突然升高时,可引发薄弱的血管壁破裂而发生脑出血[9]。脑出血约于20 min后开始形成血肿,血液内大量蛋白进入到脑组织中可引起脑水肿。出血后6 h 可形成缺血性半暗区而加重神经功能损害。对出血量较少的患者采取药物等非手术治疗可获得良好效果,但对出血量>30 mL的AHCH患者通常需要手术治疗,以迅速引流血肿、消除血肿空间占用效应、降低颅内压、修复受损的神经元,以及预防继发性损害并促进患者康复[10]。临床有多种清除血肿的术式,近年来随着微创外科的发展、影像学诊断水平的提升,以及医疗器械的更新换代,软通道穿刺血肿引流术和显微镜小骨窗血肿清除术等微创手术以创伤小、血肿清除率高等优势,已广泛应用于AHCH患者的治疗[11-12]。
为探讨软通道穿刺血肿引流术和显微镜小骨窗血肿清除术治疗AHCH的效果,我们收集了近年来于我院行手术治疗的87例AHCH患者的临床资料。通过回顾性分组对照分析,结果显示:软通道组患者的手术时间和术后住院时间均短于小骨窗组,血肿清除率高于小骨窗组,并发症发生率低于小骨窗组,差异均有统计学意义。术后3个月时,2组患者的NIHSS、ADL、Rankin评分均较术前显著改善,但软通道组患者的改善效果优于小骨窗组,差异均有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[2,13]。分析其原因在于:(1)与传统大骨瓣血肿清除术比较,虽然小骨窗血肿清除术在彻底清除血肿、充分止血的基础上,在很大程度上减小了手术创伤,而且无须再次手术修补颅骨,并有效规避了术后脑软化、脑膨出等并发症风险;但由于需在全身麻醉下通过小骨窗施术,而且术中需牵拉血肿周围正常的脑组织,故仍可引发相关并发症而影响患者术后的康复效果。(2)软通道穿刺血肿引流术在准确定位血肿和不需作颅骨骨窗的基础上,局麻下在导针引导下经穿刺通道将12F硅胶脑室引流管置入血肿腔中心,同期完成血肿抽吸及置管引流。不但简化了手术操作步骤,无须牵拉血肿周围正常的脑组织,最大限度避免了对脑组织的损害;而且在颅腔基本密闭的环境中实施手术,有效减少了颅内感染的风险。加之应用尿激酶的高效溶栓作用,可快速有效地促进血肿液化、引流,有利于彻底清除血肿和显著减轻脑组织水肿。
在临床实践中我们也体会到,由于软通道穿刺血肿引流术在非直视下施术,很难在术中彻底清除血肿,又无法进行直接止血,因此需严格掌握其指征:(1)对于发病时间≤72 h,出血量30~60 mL,且为首次出血和病情稳定的患者;或血肿量虽<30 mL,但已并发严重神经功能障碍,或并存多系统内科疾病的高龄患者,均宜行软通道穿刺血肿引流术。(2)对于出血量>60 mL、形态不规则的深部血肿,或已出现脑疝的患者,应采用小骨窗血肿清除术等其他术式,以保证手术治疗效果和安全性。
由于本研究为小样本量回顾性分析,随访时间较短,尚需进行更大样本量的前瞻性随机对照研究,以及延长随访时间,以进一步论证软通道穿刺血肿引流术的有效性和安全性。综上所述,与显微镜小骨窗开颅血肿清除术比较,软通道穿刺血肿引流术治疗HICH患者,能显著缩短手术时间和患者的住院时间,有助于提升血肿清除率、降低并发症发生风险,以及改善患者的神经功能、日常生活质量和恢复效果。