单操作孔胸腔镜手术治疗小儿纵隔肿瘤效果分析

李朋飞 张飞

郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院 郑州儿童医院)普外科 郑州 450000

纵隔是小儿胸部肿瘤最常见的发病部位，主要包括神经母细胞瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤，以及血管瘤等[1-2]。手术是治疗小儿纵隔肿瘤的主要手段，随着腔镜微创手术的普及，胸腔镜手术已成为治疗小儿纵隔肿瘤的主流术式[3-4]。本研究通过对行胸腔镜手术的56例纵隔肿瘤患儿的临床资料进行分析，以探讨单操作孔胸腔镜治疗小儿纵隔肿瘤的效果与安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院普外科2018-01—2021-03行胸腔镜手术的56例纵隔肿瘤患儿的临床资料。纳入标准：(1)经CT检查确诊为小儿纵隔肿瘤，肿瘤直径≤5 cm，未发现淋巴结转移。(2)均由同一组医生成功完成相关手术。排除：(1)恶性肿瘤。(2)肝肾功能不全、凝血功能障碍的患儿。根据不同胸腔镜手术方法分单操作孔组和全胸腔镜组，各28例。2组患儿的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿的基线资料比较

1.2方法静脉复合麻醉，单腔气管插管，单肺通气。患儿取健侧卧位，根据肿瘤位置适当前倾或后倾。常规消毒、铺巾。单操作孔组：于腋中线第7肋间或8肋间做0.5 cm切口，注入适量CO2压缩肺组织。置入5 mm Trocar作为观察孔。胸腔镜下观察纵隔肿瘤的部位、形态、大小，以及与比邻器官和组织的关系。根据肿瘤的部位在腋前线第3～5肋间做2～3 cm的操作孔，放置切口保护套。应用电钩或超声刀实施肿瘤整体切除术或包膜内完整剥除术。标本放入无菌袋中取出送冰冻切片检查，依据病理结果决定是否适当扩大切除范围。电灼瘤腔壁，放置闭式胸腔引流管由观察孔引出、固定。具体手术方法参考文献[5]。全胸腔镜组:采用三孔胸腔镜手术,于腋中线第7肋间和第8肋间做观察孔。根据探查结果将操作孔选在腋后线3、4肋间，根据“三角原则”确定辅助操作孔位置。胸腔镜下将肿瘤切除，标本送冰冻切片检查。放置闭式胸腔引流管由观察孔引出、固定，缝合创口。具体手术方法参考文献[6]。

1.3观察指标(1)围术期指标：术中出血量、手术时间、术后引流时间、住院时间。采用新生儿疼痛评估量表(NIPS)评分评估患儿术后12 h、24 h的疼痛状态：分值为0～7分，评分越低，表示疼痛越轻微。(3)并发症发生率。(4)随访6个月期间的复发率。

2 结果

2.1围术期指标单操作孔组手术时间、术中出血量、术后引流时间、住院时间均少(短)于全胸腔镜组，术后12 h、24 h NIPS评分低于全胸腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 组患者的围术期指标比较

2.2并发症发生率单操作孔组并发症发生率低于全胸腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

2.3复发率单操作孔组复发率为3.57%(1/28)，全胸腔镜组为10.71%(3/28)，差异无统计学意义(χ2=0.269，P=0.604)。

3 讨论

纵隔位于胸腔正中偏左，前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓上口，下界是膈肌[7-8]。纵隔肿瘤大多为良性肿瘤，疾病的早期患儿多无明显症状和体征，故容易被家长忽视。随着肿瘤的增长和病情的发展，患儿可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、神志意识模糊、心律不齐等症状，严重影响患儿的身心健康和生长发育[9-10]。故一旦确诊应及时进行干预，以防病情进一步进展。

除恶性淋巴源性肿瘤适用于放射治疗外，只要无其他禁忌证，对纵隔肿瘤患儿均应实施手术治疗。根据肿瘤的部位和大小，可采取传统开胸手术或微创胸腔镜手术[9]。随着腔镜设备的发展和微创手术水平的提高，胸腔镜手术因具有创伤小、患儿术后疼痛轻、并发症少、切口瘢痕短小，以及对胸廓形态影响轻微等优势，已在小儿外科领域普及开展[11-12]。

全胸腔镜和单操作孔胸腔镜手术均属于临床常用的微创手术。与全胸腔镜手术比较，单操作孔胸腔镜手术的主要优势是在保证手术效果的同时，因切口小、创伤小，不但可减轻患儿术后的疼痛程度，而且可进一步减少瘢痕对胸廓形态的影响，美容效果更佳[13-14]。本研究回顾性分析了我院普外科近年来行胸腔镜手术治疗的56例纵隔肿瘤患儿的临床资料。比较了全胸腔镜和单操作孔胸腔镜的手术效果。结果显示，单操作孔组患儿术中出血量较全胸腔镜组少，手术时间、术后引流时间、住院时间均较全胸腔镜组短，术后12 h、24 h的 NIPS评分较全胸腔镜组低，并发症发生率较全胸腔镜组低，差异均有统计学意义。而且2组的复发率差异无统计学意义。充分表明了单操作孔胸腔镜手术用于治疗小儿纵隔肿瘤的有效性和安全性。分析其主要原因为：全胸腔镜手术的辅助操作孔需在腋下进行穿刺，该区域有血供丰富的大圆肌、背阔肌肌群，以及神经。易被拉扯而加重患儿的疼痛感和创伤[15]。而单操作孔位于腋前线第4或第5肋间，远离了神经、血管丰富的腋下区域，故患儿术后疼痛感轻微、安全性高。

注意事项：(1)由于单操作孔仅通过 1 个操作孔施术，而且未将肋间撑开，若2～3 cm的操作孔长度影响手术操作，可根据术中具体情况将操作孔延长 1～2 cm，扩大腔镜手术器械的活动范围，以利于顺利完成手术。(2)单操作孔手术的难度较全胸腔镜大，术者及其团队平常需加强基本功训练，术中默契配合。若术中出现难以经单操作孔完成胸腔镜手术的意外情况时，应果断改为全胸腔镜手术或传统开胸手术，以保证患儿的安全。

综上所述，单操作孔胸腔镜和全胸腔镜手术治疗小儿纵隔肿瘤，均有良好的治疗效果。但单操作孔胸腔镜手术具有术中出血量少、手术时间和术后引流时间短、患儿术后疼痛轻，以及并发症发生率降低等优势。