不同免疫抑制方案治疗成人特发性膜性肾病有效性及安全性的网状Meta分析

周业娜 王雪瑶 王婉宁 许钟镐

吉林大学第一医院肾病科，长春 130021

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一种以肾小球毛细血管袢上皮侧大量免疫复合物沉积导致基底膜增厚为病理特征的肾小球病变，是成人特发性肾病综合征中最常见的病理类型之一[1]。IMN患者中约有三分之一可自发缓解，有三分之一进展为终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)，其余则发展为非进行性慢性肾脏病[2]。由于30%左右患者病程中可出现自发缓解，有研究者认为应延缓免疫治疗[3]。但对于另外30%患者，他们在10年内进展为ESRD，积极适当的免疫抑制治疗可改善预后，延缓肾衰竭进展及并发症的出现[4-5]。

目前已有诸多免疫抑制治疗方案应用于临床，但因缺乏确凿的高质量随机对照证据，哪种免疫抑制方案更优存在争议[6]。网状Meta分析是一种新型临床数据整合方法，可同时行直接及间接比较以评估多种治疗的相对结果[7]。本研究应用网状Meta分析的方式，通过建立网络模型，将多种免疫抑制治疗方案进行相对比较，以期为临床治疗决策提供参考依据。

资料与方法

一、检索策略与检索关键词

1.检索策略 系统检索英文数据库Cochrane library、PubMed、Medline和Clinical Trial及中文数据库中国知网、万方和维普期刊数据库。检索时间限定：各数据库建库至2020年5月30日。检索语言限定：英文及中文。

2.检索关键词 英文检索词包括“Glomerulonephritis，Membranous”、“Membranous nephropathy”、“Cyclophosphamide”、“Chlorambucil”、“Adrenocorticotropic Hormone”、“Tacrolimus”、“Mycophenolic Acid”、“Cyclosporine A”、“Rituximab”、“Leflunomide”、“Azathioprine”、“Mizoribine”、“Tripterygium”及其下位词。中文检索词包括“特发性膜性肾病”、“成人”、“免疫治疗”、“环磷酰胺”、“苯丁酸氮芥”、“促肾上腺皮质激素”、“他克莫司”、“吗替麦考酚酯”、“环孢素A”、“利妥昔单抗”、“来氟米特”、“硫唑嘌呤”、“咪唑立宾”、“雷公藤多苷”。

二、纳入及排除标准

1.纳入标准 (1)随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究对象年龄≥18岁；(3)经肾穿刺活检，病理确诊为IMN患者；(4)主要结局指标报告规范：依据2012年KDIGO指南标准[8]，2012年以前发表的文献亦遵循此标准：完全缓解(complete remission，CR)；24 h尿蛋白定量(24-hour urine total protein，24 hUTP)为0.30 g或尿蛋白/肌酐比值(urinary protein creatinine ratio，uPCR)<300.00 mg/g或<30.00 mg/mmol，需经两次检验确认，且两次检验至少相隔1周，同时血清白蛋白浓度、血肌酐(serum creatinine，Scr)正常；部分缓解(partial remission，PR)；24 hUTP为3.50 g/d以下或uPCR<3500.00 mg/g或<350.00 mg/mmol，峰值降低50%或更多，需经两次检验确认，且两次检验至少相隔1周，并伴随血清白蛋白浓度的改善或正常化以及Scr水平稳定。总缓解(total remission，TR)=CR+PR。

2.排除标准 (1)继发性IMN(由感染、肿瘤、自身免疫疾病等因素引起)；(2)随访时间<6个月；(3)重复发表的文献。

三、资料提取和文献质量评价

由两名研究员独立提取文献中资料并进行质量评价，如有分歧进行协商，仍有不一致意见则由第三方协助讨论判定。参照Cochrane handbook 6.0评分标准进行文献质量评价和偏倚评估，同时应用Risk-of-bias tool 2评估和绘制偏倚图表。

四、统计学方法

采用STATA 13.1软件对纳入研究的TR、24 hUTP、Scr及不良反应四项指标进行网状Meta分析。分别采用相对危险度(relative risk，RR)及95%CI、标准化均数差(Standardization mean difference，SMD)及95%CI作为二分类变量及连续性变量的效应指标。应用节点劈裂法对每一节点进行不一致性检验，若P>0.05提示网络模型存在一致性，拟合一致性模型；若P<0.05则进行不一致模型拟合；若I2<50.00%，P>0.05则进行一致性模型拟合；若P<0.05，继续拟合不一致性模型。通过概率累积排序面积(SUCRA)进行治疗等级汇总，绘制漏斗图评估发表偏移。

结 果

一、文献检索流程及结果

最初由期刊数据库检索到文献3208篇，包括英文文献1285篇，中文文献1923篇，ClinicalTrial.gov.com检索到文献1篇。通过EndNote X9.1剔除重复文献后严格按照纳入排除标准，精读标题、摘要、全文进行筛选，最终纳入51篇文献，均为RCT，包含2955个研究对象。纳入文献流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

二、纳入文献基本信息及文献质量评价

在纳入的51个RCT中，27篇为英文文献，24篇为中文文献，文献基本特征详见表1，结局指标相关网状关系见图2，纳入研究的质量评价见图3。结合Jadad评分，文献总体质量较低，主要原因在于多数文献在“分配隐藏”、“盲法”方面存在较高偏移风险。

图2 结局指标网状图 A.TR;B.不良反应发生率；C.24 hUTP;D.Scr。

图3 文献质量评价图

三、网状Meta分析结果

1.不一致性与一致性检验 经节点劈裂法对TR、24 hUTP、Scr进行不一致性检验，多数药物直接与间接比较P>0.05，但进行不一致性拟合后，TR的I2=46.05%，P=0.00，24 hUTP的I2=24.42%，P=0.00，Scr的I2=12.12%，P=0.03，故仍拟合不一致性模型。使用节点劈裂法对不良反应发生率进行不一致性检验提示P>0.05，拟合不一致性模型提示I2=15.16%，P=0.37，故拟合一致性模型。

2.不同免疫抑制治疗方案的TR 纳入的文献中共51篇[9-59]对TR进行报告，纳入患者总数为2955，网络证据图见图2A。网状Meta分析显示，各方案间交叉对比，差异无统计学意义，见图4A。SUCRA图提示在临床缓解率方面，TW+MMF最优(SUCRA 91.50%)，其次为TW(SUCRA 74.00%)，MZB(SUCRA 73.80%)，TW+TAC(SUCRA 71.00%)，RTX(SUCRA 65.70%)，见图5A。漏斗图分布较对称，多集中分布于上部，提示不存在发表偏移，见图6A。

注：若95%CI包含1则比较无统计学意义，不包含1有统计学意义图4 网状Meta分析结果 A.不同免疫抑制治疗方案总缓解率和不良反应发生率的网状Meta分析结果；B.不同免疫抑制治疗方案24 h尿蛋白定量和血清肌酐的网状Meta分析结果

图5 不同免疫抑制治疗方案SUCRA排序图 A.TR；B.不良反应发生率；C.24 hUTP；D.Scr

3.不同免疫抑制治疗方案的不良反应发生率 纳入的文献对不良反应发生率进行报告，纳入患者总数为2712，网络证据图见图2B。网状Meta分析显示，在各免疫抑制治疗方案对比中，TW不良反应发生率明显低于CH，其余各方案间交叉对比，差异无统计学意义，见图4A。SUCRA图提示在不良反应发生率方面，TW(SUCRA 80.60%)最优，其次为TAC(SUCRA 80.20%)，TW+LEF(SUCRA 70.00%)，LEF(SUCRA 67.50%)，TW+TAC(SUCRA 66.70%)，见图5B。漏斗图分布较对称，多集中分布于上部，认为发表偏移较小，但有小部分分布于底部和外部，不除外存在小样本效应，见图6B。对不同免疫抑制方案进行聚类排序，共分为5类，其中以右上方案的有效性及安全性最好，即TW+MMF方案，见图7。

4.不同免疫抑制治疗方案的24 hUTP情况 纳入的文献对24 hUTP进行报告，纳入患者总数为1760，网络证据图见图2C。网状Meta分析显示，各方案间交叉对比，差异具有统计学意义，见图4B。SUCRA图提示在降低24 hUTP方面，TW+MMF(SUCRA 86.10%)最优，其次为TW+TAC(SUCRA 79.70%)，ACTH(SUCRA 73.50%)，CsA+LEF(SUCRA 67.40%)，TW(SUCRA 65.70%)，见图5C。漏斗图分布较对称，多集中分布于上部，认为发表偏移较小，但有小部分分布于底部和外部，不除外存在小样本效应，见图6C。

5.不同免疫抑制治疗方案的Scr情况 纳入的文献对保持Scr进行报告，纳入患者总数为1401，网络证据图见图2D。网状Meta分析显示，各方案间交叉对比，差异具有统计学意义，见图4B。SUCRA图提示在降低Scr方面，TW+MMF(SUCRA 88.60%)最佳，其次为TW+LEF(SUCRA 86.80%)，CH(SUCRA 76.20%)，MMF(SUCRA 67.50%)，LEF(SUCRA 66.60%)，见图5D。漏斗图分布较对称，多集中分布于上部，提示发表偏移较小，见图6D。

6.亚组分析 选择纳入人群的种族进行亚组分析探讨异质性来源，分为中国人组与非中国人组，结果显示：中国人组(I2=2.96%，P=0.57)与非中国人组(I2=13.04%，P=0.05)均无异质性，有效性方面，在中国人组中，与CON相比，TW+MMF(RR=4.25，95%CI：2.11～6.42)，TW+TAC(RR=4.30，95%CI：1.82～6.78)，TAC(RR=3.20，95%CI：1.11～5.29)具有统计学意义；在非中国人组中，与CON相比，CTX(RR=2.45，95%CI：1.18～4.72)，CsA(RR=2.35，95%CI：1.56～6.27)，MMF(RR=1.68，95%CI：1.23～3.13)具有统计学意义。因此，本研究部分异质性来源可能为不同的研究人群种族所致。

讨 论

IMN是成人肾病综合征中最常见的病理类型之一，也是引起ESRD的原因之一[60]。目前针对成人IMN，除对症降低蛋白尿、延缓肾功能进展的支持治疗外，临床常使用的免疫抑制剂为GC、烷化剂(包括CH和CTX)、钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor，CNI，包括CsA和TAC)，也有越来越多的临床证据表明霉酚酯类药物(MMF)、ACTH、LEF、AZA、MZB、TW、B淋巴细胞抑制剂(RTX[61-62]、贝利木单抗[63]等)可缓解临床症状、延缓ESRD进程。2020年新版KDIGO临床实践指南仍推荐烷基化剂(CTX和CH)作为IMN的初始治疗方法，同时因考虑烷化剂多种长期及短期不良反应，且有证据表明CTX治疗IMN可使癌症风险增加3倍[64]，所以推荐使用CNI和RTX作为成人IMN肾病综合征初始治疗的替代方案。

基于当前临床证据，本研究比较了不同免疫抑制方案治疗成人IMN有效性及安全性。网状Meta分析结果表明，对比CON，CH、GC、LEF、MMF、MZB、RTX、TAC、TW、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+LEF、TW+MMF、TW+TAC方案的TR更高，而ACTH、AZA、CTX、CsA未见明显优势；TAC、TW方案的不良反应较CON发生率低，其余方案未见明显优势；ACTH、AZA、CsA、MMF、TAC、TW、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+MMF、TW+TAC方案可显著降低24 hUTP；AZA、CH、CTX、CsA、LEF、MMF、CsA+LEF、TAC+MMF、TW+LEF、TW+MMF、TW+TAC方案对于延缓肾功能进展存在一定优势。多个指标的SUCRA排序图提示，无论是单独TW方案或是TW联合其他免疫抑制剂方案均具有较高的缓解率和较低的不良反应发生率。KDIGO指南目前公认治疗IMN有效的方案是CTX、CNI、RTX，在国际应用较广泛，相关RCT研究众多，本研究亦认为以上方案存在一定优势，但在引入TW相关文献后，以TW为主的治疗方案有效性和安全性优于其他方案。TW作为雷公藤的主要活性提取物，具有抗炎、调节免疫等作用，应用于IMN、糖尿病肾病等多种肾脏疾病的治疗，但因缺少大型国际多中心RCT研究而未被指南提及。而本研究中所纳入的TW相关文献研究对象均为中国人，可能对研究的同质性造成影响，故选择不同人群种族进行亚组分析，结果表明亚组内部不存在异质性。有效性方面，以中国人为研究对象的亚组中，TW+MMF、TW+TAC、TAC相对于CON差异具有统计学意义，与本研究的主要结论一致，以非中国人为研究对象的亚组中，CTX、CsA、MMF相对于CON差异具有统计学意义，故本研究异质性可能很大程度上来源于人群种族，并可能与TW使用的范围局限相关。

此前，已有两篇不同免疫抑制剂治疗IMN的网状Meta分析，Ren等[65]发表的文章纳入36篇外文文献，包含11种治疗方案，未纳入中文文献，该研究认为CTX和CH在降低ESRD风险中为最佳。Zheng等[66]发表的文章纳入了48篇文献，其中中文文献8篇，包含13种治疗方案，该研究认为TW+TAC、TAC、CTX在TR和降低24 hUTP方面为最佳。本研究虽纳入较多研究数据，进行严格的统计学分析，但仍存在以下局限性：(1)纳入研究对象标准未统一，部分研究对象为难治性MN(GC抵抗)，部分为初治患者；(2)给药方式不一致，CTX分为口服给药及静脉给药，各药物给药剂量无完全统一标准；(3)由于成人IMN存在自发缓解，可能干扰有效率判断；(4)纳入文献整体质量不高，所有中文文献均未提及分配方式及盲法情况，产生偏移的可能性较大；(5)不同组间比较文献数量不平衡可造成较大偏差。此外，成人IMN的治疗因受伦理学、患者个人意愿、经济等多方面复杂因素影响，近年来能够严格遵循随机分组、分配隐藏、盲法等的高质量RCT极少，因而在排除低质量文献后也可能因循证证据不足而存在一定程度的偏倚，故应谨慎协调文献质量与数量间的关系。本研究对于TW的研究主要来源于中文文献，存在证据质量方面不足，应注意偏倚风险，但从循证医学角度而言，可能TW对于中国人种的成人IMN具有一定的有效性，而因其未在世界范围广泛应用，目前尚无法判断对于其他人种有效性及安全性，因此也是本研究的异质性来源之一。

综上，对于未能出现自发缓解，有ESRD倾向的患者，除对症支持治疗外，应尽早开始合理的免疫抑制治疗。两种免疫抑制剂组合的方案，尤其TW+MMF相对优于单药治疗，在TR、降低24 hUTP、保持Scr方面最佳，但其不良反应发生率相对较高，故TW+MMF是否可作为优选方案仍需临床决策时具体分析。因本研究TW方案的所有RCT对象均为中国人，尚缺乏世界范围证据证明此类方案疗效，故未来仍需进一步行相关免疫抑制组合治疗的临床试验，以提供更多循证证据稳定网络模型，为临床工作提供更优质参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突