电子辅助工具改善慢性肾病患者饮食依从性及酸负荷状况的研究

李萍 杨杰 封蕾 陈客宏 邓小容 蔡明玉

陆军军医大学大坪医院肾内科，重庆 400016

有流行病学调查显示慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患病率约为10%，即现有高达1亿以上的患病人群和尿毒症患者[1]。肾脏是调节酸碱平衡的重要器官，随着肾小球滤过率的下降，代谢性酸中毒发生率及严重程度增加，有研究表明代谢性酸中毒是介导CKD进展的因素之一，对酸中毒进行及时、有效的干预对于延缓CKD进展、降低CKD患者心血管事件的风险，提高患者生存率、改善生活质量具有重要的临床价值[2]。通过对患者饮食有效管理来减少酸性食物摄入已经成为保护肾功能的综合性一体化治疗措施的重要组成部分[3]。常规饮食管理多通过医护人员发放繁多饮食指导小册子，让患者及家属掌握摄入食物含量，再通过计算公式及查询食物分布表设定每日菜谱，因此，指导信息繁杂，易使患者混淆和遗忘，管理效果欠佳[4]。本研究旨在将电子辅助工具融入CKD患者的饮食管理中，让患者轻松简单获得精准的饮食指导方案，以期提高患者饮食依从性，改善患者酸负荷状况，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

所有病例来源于本中心CKD管理门诊，纳入标准：(1)估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)：15～60 mL·min-1·(1.73 m2)-1；(2)血总二氧化碳(T-CO2)<22 mmol/L；(3)年满18岁有民事行为能力；(4)签署知情同意。排除标准：(1)糖尿病；(2)肾病综合征；(3)血钾水平>5.0 mmol/L；(4)原发性肾小管酸中毒；(5)目前有妊娠、活动性恶性肿瘤、慢性感染或严重心肺功能不全；(6)依从性差，不能按期进行随访。本研究通过医院伦理委员会的审核。

二、分组

采用单双数字随机法分为对照组和干预组。对照组：根据CKD分期给予患者常规护理及健康教育，记录3 d饮食日记，门诊复查1个月1次，复诊时评估对患者饮食管理情况。干预组(电子智能辅助工具干预组)：在常规CKD治疗和护理基础上将电子辅助工具融入患者营养指导中。

三、方法

(1)建立管理小组：由医生2人、专职的肾病管理护士3人、患者及家属建成管理小组，建立微信群，让患者加入慢性肾脏病网络管理平台，平台以文字、语音和视频形式详细介绍功能和内容。

(2)网络管理平台使用培训：①将网络管理平台推送至患者微信群，同时将使用流程分享至微信群(图1)；②肾病管理护士协助患者或家属注册并将患者基本信息及疾病相关信息输入网络管理平台，生成患者的个人档案。其中的患者端饮食管理模块(肾病个性化饮食：根据中国食物成分表2009版、中国居民膳食指南中区分的成酸食物和成碱食物、Siener等[5-7]研究中提供的114种经常食用的食物和饮料的潜在肾酸负荷量，并参考了肾脏病预后质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)、改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)[8-10]最新临床指南设计根据患者基本情况、肾功生化、推荐的膳食酸摄入量，自动生成每位患者每日所需热量、蛋白质量、膳食酸量，制定每日具体的饮食方案并推荐每日食谱，患者可根据自己喜好选择食物种类(每种食物的量有详细徒手评估图片，不需要测量工具，帮助患者设计每日摄入量)。

图1 网络管理平台使用流程

(3)评价网络管理平台使用情况：肾病管理护士采用面授形式让患者或家属完全能够自主正确使用网络管理平台，如查看每日食谱，食谱内每日食物种类，每日食物摄入量等。

(4)过程质量监控：①医务人员根据患者随访结果动态调整患者网络平台内的基本信息，网络管理平台根据信息的修改进行调整患者所需的摄入量；②每周平台发送、微信、语音或短信提醒患者严格按照工具内推荐安排日常饮食。

(5)使用评价：通过微信、电话、门诊随访与患者或家属交流反馈网络平台的使用情况及问题(1次/月)，如操作遇到的问题，推荐食物是否满意，需要扩充内容等等，再根据反馈问题与工程师协商修改网络管理平台的操作界面。

四、采集指标及方法

收集患者基线人口学指标、原发病、用药情况[碳酸氢钠、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)阻断剂、复方α酮酸]、肾功能(血肌酐、尿素)、血生化(T-CO2、钾、钠、氯、阴离子间隙)、血红蛋白、尿白蛋白、尿白蛋白/尿肌酐(urine albumin-creatinine ratio，ACR)、尿24 h尿素并以此计算nPNA等。所有患者都记录3 d的饮食日记，根据日记内容计算PRAL、净内源性酸生成(net endogenous acid production，NEAP)、每日能量摄入量(daily energy intake，DEI)，由Rushe等[11]研制的肾脏病饮食依从行为量表(Renal Adherence Behaviour Questionnaire，RABQ)和肾脏病饮食依从态度量表(Renal Adherence Attitudes Questionnaire，RAAQ)对患者进行肾脏病饮食依从性评估。

五、资料收集方法

由慢性肾脏病专职护士在患者入组前，入组后12个月门诊随访时发放问卷，收集患者一般资料及相关指标。本研究共发放量表116份．回收有效量表103份，有效回收率为88.7%。

六、统计学方法

数据录入采用Excel表双人录入。数据处理采用SPSS20.0统计软件处理，正态分布数据以Mean±SD表示，非正态分布数据采用中位数(四分位数)表示。组间计量资料采用独立t检验，治疗前后计量资料采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。

结 果

一、基线资料比较

纳入116例患者，每组58例，在研究观察中对照组流失退出9例，干预组流失退出4例患者，最终共103例患者完成了随访，干预组54例，对照组49例，两组基线临床特征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。(表1)

表1 两组基线临床特征比较

二、两组肾脏病饮食依从态度得分比较

两组干预前与干预12个月后，RAAQ总分(t=4.789，P<0.001)、社会限制态度(t=-4.832，P<0.001)、健康态度(t=6.987，P<0.001)、自理态度(t=7.549，P<0.001)、接受态度(t=3.097，P<0.007)得分的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(表2)

表2 两组肾脏病饮食依从态度得分比较(Mean±SD)

三、两组肾脏病饮食依从行为得分比较

两组干预前与干预12个月后，RABQ总分(t=2.889，P=0.032)、液体限制行为(t=-6.421，P<0.001)、摄钾依从行为(t=3.987，P=0.002)、自我护理依从行为(t=2.981，P=0.006)、面对困难依从性(t=3.118，P=0.003)、摄盐依从(t=3.721，P=0.006)差异有统计学意义(P<0.05)。(表3)

表3 两组肾脏病饮食依从行为得分比较(Mean±SD)

四、营养指标比较

12个月后两组血清白蛋白差异无统计学意义(t=0.687，P=0.494)，干预组DPI(t=-11.665，P<0.001)、nPNA(t=-7.615，P<0.001)显著低于对照组，体重、体重指数、DEI两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。(表4)

表4 两组12个月后营养指标比较(Mean±SD)

五、酸碱代谢指标比较

12个月后干预组血T-CO2显著高于对照组(t=6.696，P<0.001)；干预组潜在肾酸负荷(potential renal acid load，PRAL)(t=-17.748，P<0.001)及NEAP(t=-21.664，P<0.001)低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)。(表5)

表5 两组12个月后酸碱代谢指标比较(Mean±SD)

六、肾功能生化、尿蛋白指标

12个月后干预组血肌酐低于对照组，但两组之间差异无统计学意义(t=-1.699，P=0.092)、干预组血尿素氮明显低于对照组(t=-6.862，P<0.001)，血氯低于对照组(t=-2.102，P=0.038)，两组eGFR、血钾、血钠、尿微量白蛋白、尿ACR之间差异均无统计学意义(P>0.05)。(表6)

表6 两组12个月后肾功能生化及尿蛋白指标比较(Mean±SD)

讨 论

一、将电子辅助工具融入CKD患者饮食管理可提高患者的饮食依从性

有研究表明CKD患者饮食依从性较差[13]，依从性为30.5%。本研究结果发现，电子辅助工具干预12个月后，干预组饮食依从态度、依从行为较干预前明显改善，与Raphael等[14]研究结果一致。虽然目前慢性肾脏病患者健康宣教工作已开展的比较成熟，如讲座讲解饮食相关常识、发放食物成分表等[15]，但它对患者的文化背景、知识接受能力等要求较高。而电子辅助工具针对以上特点，可以帮助患者解决问题，如平台自动按照患者每日所需能量推荐食物种类和量，菜谱中食材估量采用图示告知患者，不需要测量工具，对患者的记忆力和认知能力要求低，操作方法简单方便，有利于提高患者饮食的依从性。

二、将电子辅助工具融入慢性肾脏病患者饮食管理可以促进患者饮食健康行为习惯形成，改善其营养状况

12个月后对两组患者饮食及营养情况进行评估，与对照组比较，干预组液体摄入量、钠、钾相对减少，差异有统计学意义(P<0.05)，患者DPI、nPNA较基线下降，体重及BMI较基线轻度下降，但血清白蛋白水平并未明显降低，与孙文静等[16]研究结果相似，可能是电子智能辅助工具能够根据患者信息自动计算出患者所需，变“繁”为“简”，并推荐每日所需能量的食物种类和量的食谱，同时在程序内每份食物的量都以实物的形式展示给患者，让CKD患者饮食管理操作过程简化，利于操作，设置合理的饮食计划，对患者每天的饮食做出适当的指导，并且患者可根据自己喜好选择推荐的每日食谱，使得患者在饮食行为过程中拥有饮食自由选择权，激发患者自我管理，有效地预防了营养不良。有研究表明，应用信息智能化管理模式对慢性病患者实施护理干预，对患者予以科学高效的健康教育，可有效地提高患者对疾病的认知，促进健康行为习惯形成，提高患者生活质量[17]。

三、将电子辅助工具融入饮食管理有助于改善患者酸负荷状态，延缓了肾功能的下降

随着我国生活水平的改善和饮食结构的改变，人们饮食中产酸食物(动物蛋白)的比例增高，产碱食物(植物蛋白)的比例下降[18]，导致内源性酸产生增加，GFR下降，加快患者肾脏病变进展[19]，减少产酸食物摄入和补充碱基或产碱食物有望改善患者体内代谢性酸中毒，可起到保护肾脏和延缓GFR下降的作用[20]。本研究发现，干预组1年后饮食中PRAL显著低于基线水平，血清总二氧化碳高于对照组，阴离子间隙下降，说明体内酸性代谢产物产生得到控制，酸中毒状态得到纠正。这可能与管理平台根据患者的基本情况个体化精准的推荐给患者所需食物种类和摄入量，避免了摄入高产酸食物有关。Barsotti等[21]通过研究GFR下降伴代谢性酸中毒的患者，在给予饮食干预后，代谢性酸中毒得到改善。本研究结果也显示，干预组给予患者低潜在肾酸负荷饮食后1年，血肌酐、eGFR较基线无明显变化，且血尿素氮较基线下降，而对照组血肌酐、尿素较基线增高，eGFR较基线下降。电子辅助工具按照患者情况设定了精准的每日食谱，患者按照食谱直接准备每日饮食，这样严格按照CKD患者饮食管理标准，减少了每日蛋白和酸性食物的摄入量，起到了改善氮质血症和延缓肾功能下降的作用。Abramowitz等[22]对20例CKD伴代谢性酸中毒的患者进行口服碳酸氢钠治疗后，患者的下肢肌力得到改善、尿素氮排泄减少。

综上所述，将电子辅助工具融入CKD患者营养管理中可以提高患者饮食依从性，同时改善CKD患者代谢性酸中毒，延缓肾功能的减退，适合在临床推广使用，让更多的CKD患者从中受益。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突