基于《灵枢·经筋》论经筋

2021-04-13杨威郭斯印易志勇黄旭东韩清民

风湿病与关节炎 2021年3期

关键词：经脉

杨威郭斯印易志勇黄旭东韩清民

【摘要】十二经脉已深入人心，而十二经筋却不被重视，两者同属十二络脉，既相辅相成，又有本质区别。以《灵枢·经筋》为依据，阐释经、筋及经筋概念，对比经筋与经脉关系，挖掘经筋病、经筋及经筋辨证论治思想内涵，结合临床病例阐述经筋辨证论治的意义和使用方法，倡导树立临证经筋辨证思想，以求治病求本，提高疗效。

【关键词】《灵枢·经筋》;经筋;经脉;经;筋;经筋辨证

几千年前，古代医家将慢性劳损的关节附近肌肉、韧带及周围组织的硬结、条索、结块等病灶称为结点，将这些有一定走行规律的肌肉及其周围组织称为经筋，编纂成《灵枢·经筋》。《荀子·正名》曰：“名也者，所以期累实也。”即“名”是为区别其他事物而对某些特定事物的高度概括，古人尤其善于将相互对立又彼此关联的事物分类进而抽象凝练，“经筋”是继“经脉”形成之后而又明显有别于“经脉”的某种特性的集合。笔者结合现有文献、跟师学习及临证使用心得以《灵枢·经筋》为依据，浅谈经筋起源、经、筋和经筋内涵以及经筋辨证思想，并以临床案例论述经筋辨证论治的意义和使用方法。

1 经筋的起源

经筋病最早起源于甲骨文，记载“手病，关节病”等病名，《周礼·天宫》有“以酸养骨，以辛养筋，以咸养脉”等论述[1]，在马王堆出土的西汉帛书中《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》最早提出“经络”，但无经脉和络脉的提法，是经筋的雏形;更有学者认为，《足臂十一脉灸经》是经筋原著[2]。《脉书·十一阴阳本》维持足臂本的循行，以阴阳为纲，并提出“是动病”“所产病”，与经筋病致病机制类似。“经筋”一词首次出现在《黄帝内经》，其中《灵枢·经筋》系统总结了经筋的分布起止循行、病因、传变规律、诊疗原则及具体治法等，集中记述了循筋疼痛、支挛转筋的痹证，是经筋理论基础。

2 经筋的本原

2.1 筋的本质 “经筋”一词最早见于《灵枢·经筋》，按照汉语构词法，它是一个偏正结构，“经”和“筋”属于修饰与被修饰关系[3]，“筋”最早见于《易经》，《易·系辞》曰：“筋乃人身之经络，骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，无处非络，联络周身，通行血脉而为精神之外辅。”说明筋广泛分布于人体组织，为五体之一。筋字从竹、从力、从月旁，竹者节也，如《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者皆属于节。”《说文解字》曰：“筋，肉之力也;腱，筋之本，附着于骨。”《灵枢·经筋》云：“骨为干，筋为刚。”说明筋是具有带动骨骼关节活动的韧性组织，正如《素问·痿论篇》所云：“宗筋者，主束骨而利关节也。”元唯安等[4]认为，筋是指具有一定生物力学性能的纤维组织，包括肌肉、韧带和关节囊等。刘斌[3]以《灵枢·经筋》为依据，认为筋为五体之一，且与肉、脉密不可分。笔者认为，在中医临床实践中，筋伤泛指除骨组织病变或损伤以外的软组织疾病，即除骨以外，筋、脉、皮、肉四体均归于“筋”的范畴。

2.2 经的内涵 “经”有两种属性，字面而言本身有空间属性，同时内涵上更强调时间性[5]。一指空间性，如《灵枢》中《经脉》《经筋》《经别》和《经水》等，代表人体三阴三阳的空间序列关系，《释名》云：“经，径也。”意指道路。《说文解字》云：“经，织也。”即像织物的纵线，取类比象，意指客观存在实物的空间立体特征。另一种指时间性，《传》明确记载：“经，度之也。”即为法度、规则、界限、天道之意。古代哲学思想认为，“天道”的内涵便是时间规律。《道德经》记载：“天道无亲，常与善人。”是指上天不分亲疏，大自然时间变化没有规律，经常眷顾顺应天道的人。《灵枢·始终》曰：“谨奉天道，请言始终，始终者，经脉为经。”此处“始终”代表生命延续周期，也是诊治疾病中的关键。如《灵枢·根结》所云：“九针之玄，要在始终，故能知始终，一言而毕，不知始终，针道咸绝。”笔者认为，“经”有两类认识，具体理解还需结合其组配词或语境，由本文经筋来剖析“经”的含义，可能蕴含人体组织空间关系和区别于其他组织的界度。

2.3 经筋的本质《黄帝内经》中“经脉”“经筋”等均是以“经”为纪，将其抽象化，区别于实体的“脉”或“筋”。就“经筋”而言，代表一类具有“经”特性的筋，正如《黄帝内经灵枢注证发微》所言：“各经皆有筋，而筋又有病，及各有治法，故名篇。”现代学者对经筋实质的探讨可归纳为：筋肉学说、神经学说、筋膜等结缔组织、神经肌肉学说和一种相对独立的循行体系，尤以筋肉和神经肌肉学说为主[6]。薛立功《经筋理论与临床疼痛诊疗学》认为，经筋的实质是指主要包括解剖学中骨骼肌和关节韧带等的筋肉系统，是以经脉为纲，对人体肌肉、韧带及其周围组织生理和病理规律的概括[7]。以黄敬伟等[8]为代表的多数医家认为，经筋包含十二经筋、十二经别和十二皮部，前者为核心，其实质是以神经肌肉组织为主的更多组织，与经脉结为“筋与脉并为系”的有机复合体。

西医学也发现类似的现象，徒手治疗师THOMAS[9]编著的《解剖列车——徒手与动作治疗的肌筋膜经线》是肌筋膜网络系统的集大成者，认为肌筋膜经线是基于标准西方解剖学的拉力线，围绕身体像经、纬线那样定位肌筋膜的位置和形状，传递张力与弹力，通过包绕骨骼的肌筋膜来协助运动并提供人体动态的稳定性，与中医的经筋学说极为相似。魏子耿等[10]进一步将经筋称为“肌筋膜复合体”，是由肌纤维及其筋膜、神经、血管组成的一个完整肢节动力结构，以分析“十二经筋”组织解剖结构。笔者认为，在有限的检测或相关科技背景下，经筋的本质除了狭义的结构属性还当兼顾广义的功能含义，即由功能反推可能包含的组织结构。

3 经筋体系及功能

经筋体系是以《灵枢·经筋》记载的十二经筋循行分布、病候特征和诊疗原则为理论基础而建立，十二经筋与十二经脉同属于十二络脉，相伴而行，在生理、功能和病理上紧密相连，但又相互独立[11-12]。隋代杨上善于《黄帝内经太素·经筋》中注释：“但十二经脉主于血气，内营五脏六腑，外营头身四肢。十二经筋内行胸腹郭中，不入五脏六腑。”明代张介宾曰：“愚按十二经脉之外而复有所谓经筋者，何也？盖经脉营行表里，故出入脏腑，以次相传，经筋联缀百骸，各有定为。虽经筋所盈之处，则唯四肢溪谷之间为最，以筋会于节也。”说明十二经脉与十二经筋各有分工，十二经脉之气血濡養十二经筋，十二经筋维系四肢百骸，主司周身关节运动，护卫经脉，共同维持人体正常体位和运动功能[13-14]，正如《素问·痿论篇》所云：“宗筋主束骨而利关节也。”《灵枢·大惑》曰：“筋与脉并为系。”即认为经筋主要生理功能归纳为机械性和反应性[15]。杜旭等[16]也认为，经筋系统既有筋肉组织运动力学实体功能，也有感觉、取类比象等抽象作用。

《灵枢·天年》指出“肌肉解利”是经筋的生理形态，至于异常状态，《灵枢·卫气》记载：“搏于筋，则筋挛。”《灵枢·刺骨真邪》提出：“一经上实而下虚者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通。”说明“横络”“聚结”和“筋挛”等是肌筋的病理形态。笔者认为，经筋体系是独立于经脉系统而又与之密切相关的结缔组织系统，维持人体力学动态平衡，失常后表现为躯体疼痛，有时痛处可触及异常结节或条索等。

4 经筋辨证论治思想

十二经筋之病为之筋病[17]，经筋病症总体的诊疗思想是以《灵枢·经筋》中“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不放，阴萎不用。阳急则反折，阴急则俛不伸”为纲。说明经筋病离不开寒热，主要表现为筋急、筋纵。诊察方法依据《灵枢·经水》中“审、切、循、扪、按，视其寒温盛衰而调之，是为因适而为之真也”。强调五诊合参，顺序因病情而异，重点在于触诊，《灵枢·卫气》和《灵枢·背俞》分别提及“必先按而在久应于手”和“应在中而解”的触诊心法。《灵枢·经筋》提出经筋病总的治疗原则：“治在燔针劫刺，以知为数，以通为腧。”《灵枢·卫气失常》也指出：“筋病无阴无阳，无左无右，候病所在。”即筋病治疗在于局部痛处。至于具体治疗方法，《灵枢·天年》和《灵枢·刺节真邪》均提出“坚紧者，破散之，气下乃止”的“解结”大法，用于早期治疗。《灵枢·邪客》和《灵枢·官能》分别记载“捍皮开腠理”和“揉节缓筋、按积抑痹”的按摩要领，即先开腠理而后揉按病灶。《灵枢·九针论》曰：“形乐志苦，病生于脉，治之于灸刺。形苦于乐，病生于筋，治之以熨引……，形数惊恐，筋脉不通，病生于不仁，治之于按摩醪药。”指出五体患病，当以不同方法治之，必要时采用综合疗法。

由于十二经筋依赖十二经脉之气血濡养，经筋之病与经脉功能密切相关，当辅以经脉取穴原则治之。另外，足少阳筋病提出“维筋相交”理论，为左右交叉施治提供依据;“阳缓而阴急，阴缓而阳急”的跷脉筋病理论，为上下肢内外侧施治提供指南。笔者以为，经筋辨证重视局部辨证，重点在于痛处触诊，查找经筋病灶点，同时对人体十二经筋循行规律当烂熟于心，尤其注意经筋病灶点所属经筋及易传变经筋的诊治。

《病机沙篆》曰：“经筋所过，皆能为病，治之者须审系何经，方得应手取效。”即指分经筋辨治。经筋辨证治疗慢性劳损性疼痛疾病，疗效明显优于脏腑气血辨证[18]。笔者团队认为，经筋是不同于解剖学上脏腑、脉管的结缔组织系统，经筋病多与慢性劳损和外感风寒湿邪有关，症状多表现为局部疼痛或活动受限，经筋辨证论治的要点在于局部辨证，同时兼顾全身，其治法长于外治，如针刀、针灸、手法、拔罐、刮痧或贴敷等治疗。全身各处均可出现经筋病，比较常见的是颈肩腰背肌筋膜炎、腱鞘炎、膝骨关节炎、滑囊炎、腱末止点病、跖筋膜炎等，以顽固性跖筋膜炎为例论述经筋辨证论治。

5 病案举例

患者，女，62岁，2020年7月16日就诊。以左足底间断疼痛伴活动受限半年余，加重1周为主诉。患者半年前劳累后出现左足底疼痛，走路后症状加重，于广州中医药大学第三附属医院针灸推拿科行针刺和按摩等治疗3个月。当时略有缓解而后反复发作，尤以行走时疼痛明显，外用经筋通贴膏或凝胶剂后症状亦未见缓解。1周前劳累后疼痛肿胀明显，严重影响日常生活，于附近多家医院诊治，考虑为足底跖筋膜炎，给予对症止痛处理。为求进一步诊治，特来就诊。查体：左足踝以下肿胀，尤以足背部红肿明显，足弓变浅，表面皮肤完好;左足背局部皮温高，指压凹陷，足跟后侧压痛（-），足背部压痛、足底后侧压痛明显，小腿后侧可触及明显压痛，足底后内侧周围可触及“黄豆”大小的条索状结节，足部皮肤浅感觉可;左踝关节屈伸活动略受限，足趾活动可，站立负重受限，明显跛行;左足背较右侧周径增粗约4.0 cm，足趾及踝关节屈伸肌力尚可。舌淡，苔薄白，脉沉弦。精神、睡眠、饮食及二便尚可。辅助检查：左足跟侧轴位DR示左足跟骨底部少许骨赘形成;血常规未见异常，红细胞沉降率轻微增高，风湿三项阴性。诊断：左足跖筋膜炎，跟骨骨质增生，左足太阳、阳明足部经筋痹证（气滞血瘀证）。患者拒绝内服、外用药物等无创治疗。考虑为足太阳经筋痹为主，兼有足阳明经筋痹，治疗当处理足阳明经筋痹，辅助以足阳明经筋手法按摩。治疗方法：于左侧足底痛点及结节处，即经筋病灶点行小针刀松解治疗。于小腿以下循足太阳经筋及足阳明经筋行手法按摩，尤其对局部痛点揉按松解。嘱咐穿宽松软底鞋，多休息。

2020年7月30日二诊，患者诉足部肿胀已经消失，疼痛明显减轻，舌质淡，苔薄白，脉弦，精神好，按压足底轻微疼痛。于痛处行小针刀松解治疗，随后行足太阳经筋小腿以下手法按摩，被动活动足踝及足趾关节，尤其牵拉小腿、足跟及足底筋膜，嘱适当活动，揉按足底筋膜。

2020年8月13日三诊，患者诉足底疼痛基本消失，行走时足外侧轻微疼痛，舌象及脉象同前，按压足底及外侧无明显疼痛。于足外侧痛处小针刀略松解，局部按摩，足底及小腿筋膜牵拉，嘱坚持按摩小腿后侧、足跟及足底筋膜。

按语：本例患者足底和小腿后侧明显压痛为足太阳经筋痹，证属气滞血瘀。因足底跖筋膜慢性劳损所致筋结压迫局部血管神经而为病，治疗当解除筋结，活血通络止痛。由于患者前期针刺、按摩和外用药物疗效不佳，故给予小针刀治疗。本案以经筋理论为指导手法触诊经筋病灶点，采用小针刀横向剥离或纵向解结，随后循足阳明经筋和足太阳经筋按摩，针对小腿痛点或足底其余痛点点按松解，牵拉小腿及足底筋膜，以达活血通络之功效。本例患者为中老年女性，素体虚弱，当辅以温经通络方调理全身，但患者拒绝。而后电话随访，症状基本消失。

6 结语

《灵枢·经筋》详细记录了十二经筋起止走形、病候特征和诊治法则，从古至今，多数医家认为经筋是经脉的附属筋肉系统，《针灸学》教材亦如此，以致有人只知经脉，未闻经筋，导致常以经脉理论治疗经筋疾病，疗效一般。笔者认为，经筋与经脉并列，结构上相互依存，功能上相互为用，地位同等重要，同属于经络系统。现代学者普遍认为，经筋是包含部分神经组织的肌肉筋膜复合体，主要功能是维持机体张拉力动态平衡。经筋痹痛普遍存在于广大劳动人群，表现为肌筋膜中的“横络”或“筋结”等，若以经筋理论辨证论治，達到“治病求本”，常屡获奇效。深刻了解经筋辨证、经筋、经脉、经和筋的含义，经筋的生理功能和病理特征，有助于临床医师建立起经筋与经脉同等重要的地位，进而临证时先辨别经筋病或经脉病，而后采用经筋辨证或寒热虚实、六经和脏腑辨证等，方能辨病辨证论治，运用经筋外治法解除局部病灶以及时减轻疼痛，兼以脏腑六经辨证遣方用药调理全身，以达标本兼治之效。

参考文献

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