轻度认知损害筛查量表在浙江省杭州市农村社区老年人轻度认知损害筛查中的应用

许洛伊 魏丽丽 章迎春 朱振伟 李一飞 陈炜

轻度认知损害（MCI）是介于正常衰老与痴呆之间的认知损害状态，由Petersen等［1］于1997年首次提出，指与年龄和受教育程度相匹配的正常老年人相比，患者主诉或知情者报告的认知损害，且有认知损害的客观证据，但未影响日常生活活动能力。轻度认知损害是痴呆的临床前驱期，每年有10%～15%进展为痴呆，特别是进展为阿尔茨海默病［2］。目前最常用的评价量表是蒙特利尔认知评价量表（MoCA）［3］，但对国内受教育程度较低的老年人存在地板效应。MoCA量表区分正常认知功能与轻度认知损害的截断值不统一，中文版本众多，有的翻译后直接采用，也有的对相关条目进行修订［4］，因此，有必要研发新的量表。轻度认知损害筛查量表（sMCI）是陈炜教授在充分考虑中国文化背景、语言习惯、受教育程度等特点的基础上，编制的专门针对国人轻度认知损害的筛查量表（发明专利号：20101050840.2），包括定向力、记忆力、注意和警觉性、计算力、语言命名、词语流畅性、言语理解、延迟回忆、图形再认抽象能力、视结构技能共10项内容，总评分为30（图1）。前期研究显示，sMCI量表筛查轻度认知损害的截断值为24，受教育程度＜6年者为23（未发表）；随后在舟山群岛采用该量表调查轻度认知损害的患病率，其准确度为79.22%（122/154），表明sMCI量表可以作为筛查轻度认知损害的有效工具［5］。为进一步探讨sMCI量表在低受教育程度老年人中筛查轻度认知损害的价值，本研究以浙江省杭州市农村社区老年人作为招募对象，调查轻度认知损害的患病率，进一步明确sMCI量表筛查低受教育程度老年人轻度认知损害的截断值。

图1 sMCI量表是陈炜教授在充分考虑中国文化背景、语言习惯、受教育程度等特点的基础上，编制的专门针对国人轻度认知损害的筛查量表，包括定向力、记忆力、注意和警觉性、计算力、语言命名、词语流畅性、言语理解、延迟回忆、图形再认抽象能力、视结构技能共10项内容，总评分为30Figure 1 sMCI is a screening scale specially designed for Chinese people with MCI prepared by Professor CHEN Wei on the basis of fully considering the characteristics of Chinese cultural background,language habits and education level,including 10 items of orientation,memory,attention and alertness,computational power,language naming,word fluency speech,speech comprehension,delayed recall graphic recognition abstract ability,and visual structure ability,with a total score of 30.

对象与方法

一、研究对象

本研究依托“十一五”国家科技支撑计划项目（项目编号：2009BA177B03）之中国老年心理问题的评估、预警与干预示范研究，由牵头单位上海市精神卫生中心根据整体项目进行安排。采用横断面调查方法和分层随机抽样方法，于2010年4-9月对浙江省杭州市江干区（现为上城区）四季青街道满足纳入与排除标准的老年人进行招募。纳入标准：（1）抽样社区常住人口，居住时间≥1年。（2）年龄为60～90岁。（3）无严重躯体疾病或躯体疾病治疗后处于稳定期。（4）意识清晰，依从性良好，能配合调查。（5）自愿加入本研究并签署知情同意书。（6）本研究经上海市精神卫生中心道德伦理委员会审核批准（审查号：2012-19）。排除标准：（1）抽样社区居住时间＜1年。（2）罹患心、肝、肾重大疾病不稳定期或恶性肿瘤患者。（3）罹患中枢系统感染性疾病患者。（4）不能配合调查者。

二、研究方法

1.临床资料采集 由经过一致性培训的心理测评员统一记录受试者性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、现病史、既往史［主要为慢性非传染性疾病，如心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、神经系统疾病和精神病等］。

2.神经心理学测验 所有受试者均采用简易智能状态检查量表（MMSE）、MoCA量表、sMCI量表和临床痴呆评价量表（CDR）评估认知功能。（1）MMSE量表：包括时间定向力（5分）、地点定向力（5分）、即刻回忆（3分）、延迟回忆（3分）、语言能力（8分）、注意力和计算力（5分）、视空间能力（1分）共7项内容，总评分30。该量表主要用于痴呆的筛查，并参照张明园教授的痴呆判断标准［6］，文盲17分、小学受教育程度20分、中学及以上受教育程度24分。（2）MoCA量表：主要包括延迟回忆（5分）、视空间能力（2分）、执行功能（3分）、语音流畅性（1分）、抽象能力（2分）、注意力（1分）、连续减法（3分）、数字顺背与倒背（2分）、语言能力（5分）、时间地点定向力（6分）共10项内容，总评分30，评分≤25定义为轻度认知损害，受教育程度≤12年者评分加1以校正教育偏倚。（3）sMCI量表：总评分30，评分≤24定义为轻度认知损害，受教育程度＜6年者≤23。（4）CDR量表：该量表通过与患者及其家属交谈获得信息，完成对患者认知损害程度的评估，以快速评估认知功能障碍严重程度。包括记忆力、定向力、判断与解决问题能力、工作和社会交往能力、家庭生活和个人业余爱好、独立生活能力共6项内容，每项内容分为0（无损害）～3（重度损害）共5级。根据总评分标准（http：//www.biostat.wustl.edu/adrc/）将6项分评分综合为总评分，0为正常，0.5为可疑痴呆，1为轻度痴呆，2为中度痴呆，3为重度痴呆。

3.诊断标准 对于上述量表有＞1项阳性结果的老年人，由主治医师及以上级别精神科医师进行临床定式访谈（SCI），依据美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）标准及相关临床评价量表判断认知功能障碍类型（轻度认知损害、痴呆）及其他神经精神疾病［包括抑郁、焦虑、双相情感障碍（BAD）、精神分裂症、精神发育迟滞］［7］。临床评价量表包括焦虑自评量表（SAS）、老年抑郁量表（GDS）、神经精神科问卷（NPI）、日常生活活动能力量表（ADL）、CDR量表、总体衰退量表（GDS）、Hachinski缺血评分（HIS）。其中，轻度认知损害的诊断参照Petersen等［2］的标准，（1）患者自觉记忆力减退或知情者认为患者存在记忆障碍。（2）总体认知功能正常。（3）存在记忆障碍或1项其他认知功能障碍的客观证据，记忆力或认知功能评分＜同年龄和受教育程度均数1.50～2.00个标准差。（4）CDR评分为0.5。（5）日常生活活动能力正常。（6）不符合痴呆诊断标准。

4.统计分析方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示。绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），比较sMCI量表与MoCA和CDR量表筛查轻度认知损害的准确性。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结 果

本研究对浙江省杭州市江干区（现为上城区）四季青街道社区老年人根据性别、年龄、受教育程度，以及婚姻状况进行分类，电脑随机抽样，共抽取360例受试者，涉及9个社区，最终171例完成全部调查。男性84例，女性87例；年龄60～90岁，平均（70.68±7.92）岁；受教育程度0～12年，平均（2.27±2.76）年，其中0～3年113例（66.08%）、4～6年47例（27.49%）、＞6年11例（6.43%）；未婚1例（0.58%），已婚154例（90.06%），离异7例（4.09%），丧偶9例（5.26%）。根据DSM-Ⅳ诊断标准及相关临床评价量表，88例（51.46%）无认知功能障碍及其他神经精神疾病；55例（32.16%）诊断为轻度认知损害，其中遗忘型轻度认知损害（aMCI）25例、非遗忘型轻度认知损害（naMCI）30例；11例（6.43%）诊断为痴呆，其中阿尔茨海默病6例、血管性痴呆（VaD）5例；10例（5.85%）诊断为抑郁障碍，4例（2.34%）为焦虑障碍，1例（0.58%）为双相情感障碍，1例（0.58%）为精神分裂症，1例（0.58%）为精神发育迟滞。经MMSE、MoCA、sMCI或CDR量表诊断为认知功能障碍的154例患者，经MMSE量表筛查痴呆25例（16.23%），CDR量表筛查痴呆8例（5.19%），临床确诊11例（7.14%）；经MoCA量表筛查轻度认知损害138例（89.61%），sMCI量表筛查轻度认知损害117例（75.97%），CDR量表筛查轻度认知损害70例（45.45%），临床确诊55例（32.16%，表1）。

表1 MMSE、MoCA、sMCI和CDR量表筛查结果［n=154，例（%）］Table 1. Screening results of MMSE,MoCA,sMCI and CDR scales[n=154,case(%)]

以临床诊断作为参考标准，绘制MoCA、sMCI、CDR量表筛查轻度认知损害的ROC曲线，结果显示，CDR量表筛查轻度认知损害的准确率最高，曲线下面积为0.90±0.03（95%CI：0.844～0.957，P=0.000）；MoCA量表的曲线下面积为0.53±0.05（95%CI：0.430～0.621，P=0.603）；当截断值为评分23时，sMCI量表的曲线下面积为1.00±0.00（95%CI：1.000～1.000，P=0.000），将受教育程度0～3年受试者的截断值调整为评分22时，曲线下面积为0.67±0.05（95%CI：0.578～0.756，P=0.001），表明sMCI量表筛查轻度认知损害的准确率高于MoCA量表（图2）。

图2 ROC曲线显示，MoCA、sMCI、CDR量表筛查轻度认知损害的曲线下面积分别为0.53±0.05（95%CI：0.430～0.621，P=0.603）、1.00±0.00（截断值23；95%CI：1.000～1.000，P=0.000）和0.67±0.05（截断值22；95%CI：0.578～0.756，P=0.001）、0.90±0.03（95%CI：0.844～0.957，P=0.000）Figure 2 ROC curve showed the AUC of MoCA,sMCI and CDR were 0.53±0.05 (95%CI:0.430-0.621,P=0.603),1.00±0.00(cut-off value 23;95%CI:1.000-1.000,P=0.000)and 0.67±0.05(cut-off value 22;95%CI:0.578-0.756,P=0.001),0.90±0.03(95%CI:0.844-0.957,P=0.000),respectively.

为进一步比较sMCI与MoCA量表筛查低受教育程度受试者轻度认知损害的准确性，剔除受教育程度＞6年的受试者之后，根据受教育程度分为0～3年组（113例）和4～6年组（47例）。以CDR评分作为参考标准，绘制sMCI、MoCA量表筛查轻度认知损害的ROC曲线，结果显示，在4～6年组，MoCA量表筛查轻度认知损害的曲线下面积为0.49±0.17（95%CI：0.157～0.824，P=0.955），将sMCI量表截断值定为评分23，其曲线下面积为0.50±0.17（95%CI：0.161～0.839，P=1.000），提示sMCI量表在受教育程度为4～6年的受试者中筛查效果更佳（图3）；0～3年组，MoCA量表筛查轻度认知损害的曲线下面积为0.51±0.06（95%CI：0.402～0.617，P=0.858），将sMCI量表的截断值调整为评分22，其曲线下面积为0.64±0.05（95%CI：0.535～0.744，P=0.011），提示sMCI量表在受教育程度为0～3年的受试者中筛查效果亦更佳（图4）。

讨 论

图3 ROC曲线显示，在受教育程度4～6年的受试者中MoCA和sMCI量表（截断值为23）筛查轻度认知损害的曲线下面积分别为0.49±0.17（95%CI：0.157～0.824，P=0.955）和0.50±0.17（95%CI：0.161～0.839，P=1.000）Figure 3 ROC curve showed the AUC of MoCA and sMCI(cut-off value was 23)were 0.49±0.17(95%CI:0.157-0.824,P=0.955)and 0.50±0.17(95%CI:0.161-0.839,P=1.000),respectively.

图4 ROC曲线显示，在受教育程度0～3年的受试者中MoCA量表和sMCI量表（截断值调整为22）筛查轻度认知损害的曲线下面积分别为0.51±0.06（95%CI：0.402～0.617，P=0.858）和0.64±0.05（95%CI：0.535～0.744，P=0.011）Figur e 4 ROC curve showed the AUC of MoCA and sMCI(cut-off value adjusted to 22)were 0.51±0.06(95%CI:0.402-0.617,P=0.858)and 0.64±0.05(95%CI:0.535-0.744,P=0.011),respectively.

本研究在浙江省杭州市农村社区低受教育程度的老年人中筛查轻度认知损害，其患病率为32.16%（55/171），包括遗忘型轻度认知损害25例（14.62%）和非遗忘型轻度认知损害30例（17.54%）；通过绘制ROC曲线并计算曲线下面积，发现CDR量表诊断轻度认知损害的准确性最高，其次是sMCI量表，MoCA的准确性较差；以CDR评分作为参考标准，进一步比较sMCI与MoCA量表筛查低受教育程度受试者轻度认知损害的准确性，sMCI量表的准确性仍高于MoCA量表，其截断值分别为评分23（受教育程度4～6年）和22（受教育程度0～3年）。

早期识别轻度认知损害是预防与治疗痴呆的关键环节之一。神经心理学测验对量化评估认知功能具有重要价值，可以检测出老年人细微的认知损害，是早期诊断痴呆最简便、敏感的方法［8］。既往研究多采用MMSE量表评估认知功能，Mitchell［9］的Meta分析显示，MMSE量表区分正常衰老与轻度认知损害的灵敏度（63.4%）和特异度（65.4%）均较低，其区分正常衰老与痴呆的灵敏度约80%、特异度约90%，其区分轻度认知损害与痴呆的灵敏度为89.2%、特异度仅45.1%，推测可能是由于MMSE量表仅针对痴呆患者，而对于记忆力或其他认知域轻微损害的轻度认知损害患者则缺乏敏感性和特异性，存在天花板效应。在阿尔茨海默病神经影像学计划（ADNI）中，轻度认知损害定义为MMSE评分24～30［10］。由此可见，MMSE量表并非筛查轻度认知损害的理想工具。

目前，MoCA量表广泛应用于轻度认知损害的筛查，国外文献报道其灵敏度和特异度均较高（84%和90%）［3，11］；国内文献报道的灵敏度和特异度与之类似（89%和83%），但样本量偏小、受教育程度均＞12年［12］，且其截断值也存有争议［13］。Lu等［14］采用MoCA量表筛查国人轻度认知损害，文盲的截断值为评分13/14，受教育程度1～6年截断值为19/20，受教育程度≥7年为24/25，该量表对所有认知功能障碍的诊断灵敏度为83.8%，对轻度认知损害的诊断灵敏度为80.5%。然而，MoCA量表的某些项目如命名、延迟回忆等的名词与中国老年人的文化背景不符，画立方体、交替连线测验与受教育程度密切相关，因此国内应用时需进一步修订。

sMCI量表即是在此背景下产生的轻度认知损害的筛查量表，参考MMSE量表和MoCA量表的结构并且进一步优化。该量表包括延迟回忆+情景记忆（9分），二维图形+自发画钟表（4分），词语流畅性+抽象能力（4分），持续注意力+注意力和计算力+顺背倒背（6分），命名+复述（4分），时间+地点定向力（3分）。本研究通过绘制ROC曲线发现，在低受教育程度（0～3年和4～6年）老年人中，sMCI量表筛查轻度认知损害的准确性优于MoCA量表。较之我们研究团队既往研究结果，受教育程度4～6年组sMCI量表的截断值仍为23，0～3年组的截断值则调整为22，与量表修订时未进一步细化受教育程度有关，亦证实sMCI量表稳定性较高，值得临床推广应用。

本研究在农村社区老年人中调查发现，轻度认知损害患病率为32.16%（55/171），高于既往文献报道［15］，可能是由于抽样人群为受教育程度较低的农村社区老年人，其平均年龄为（70.68±7.92）岁，平均受教育程度为（2.27±2.76）年，远低于文献报道［16］，应充分考虑低受教育程度作为轻度认知损害危险因素的影响［17］。

本研究是国内少见的以受教育程度较低的农村社区老年人作为调查样本的横断面研究，对轻度认知损害患病率进行细致调查，并采用规范化、系统化认知功能评估，以确保诊断的规范性；同时对比CRD、sMCI和MoCA这3项轻度认知损害筛查常用量表，验证其在受教育程度较低的农村社区老年人中筛查轻度认知损害的实际效果，对临床实践有一定的指导意义。然而，本研究也存在一定的局限性，临床诊断缺少相关生物学和影像学数据的支持，尚待在今后研究中进一步完善。

综上所述，受教育程度较低的农村社区老年人存在轻度认知损害较为常见，sMCI量表诊断轻度认知损害的准确性高于MoCA量表，其截断值分别为评分23（受教育程度为4～6年）和22（受教育程度为0～3年），值得临床推广应用。

利益冲突无