99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI在TAO分期诊断中的效能

程 果，孔维倩，岳毅明

0引言

甲状腺相关眼病(TAO)是临床中常见的与甲状腺有关、累积眼眶组织的一种自身免疫性疾病[1]。据调查，TAO发病率在所有眼眶疾病中的占比高达20%，且近年来发病率逐年上升，对患者的生命健康及生活质量造成严重影响[2]。目前，临床中多采用临床活动性评分(CAS)对TAO进行临床分期，但并不能揭示其病理发展过程[3]。研究表明[4]，了解TAO病理变化严重程度有助于全面了解病情进展，制定合理治疗方案。99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合核磁共振成像(MRI)具有无创、成像清晰等多种优点，但目前关于99Tcm-奥曲肽眼眶显像及MRI对TAO分期诊断的研究尚少。为此，本研究特对医院既往收治的35例接受眼眶减压术后复视矫正术的TAO患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨99Tcm-奥曲肽眼眶显像及MRI对TAO分期诊断的价值。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2017-06/2018-06医院收治的35例接受眼眶减压术后复视矫正术的TAO患者的临床资料，其中男15例，女20例，年龄22～65(平均41.20±5.87)岁。甲状腺功能亢进型21例，甲状腺功能正常型3例，甲状腺功能减退型11例。甲状腺原发病病程35.0±5.3mo，原发病后出现眼病病程17.10±2.21mo。单眼发病12例，双眼发病23例，共58眼。本组患者术后均至内分泌科就诊，得到积极治疗。本研究获得医院伦理委员会审批。

1.1.1纳入标准(1)符合TAO诊断标准者[5]；(2)均进行99Tcm-奥曲肽眼眶显像及MRI检查；(3)接受眼眶减压术或复视矫正术治疗；(4)临床资料完整；(5)患者均签署知情同意书。

1.1.2排除标准(1)外伤及其他原因引起的眼病；(2)罹患肿瘤疾病者；(3)有精神病史或沟通交流障碍者；(4)哺乳期或妊娠期妇女。

1.2方法

1.2.1病理分期判定术中取标本，后徙的下直肌自肌肉附着点向后取1/3宽度10mm长的全厚肌束，下直肌肌腱长5.5mm，在取材过程中尽量保留肌肉侧，并需保证所取的标本中含有肌肉组织。将取得的标本置于10%中性甲醛中固定，制作常规石蜡切片，行苏木精-伊红(HE)染色，中性树胶封片后光学显微镜下观察：(1)肌纤维出现不同程度断裂、淡染及空泡形成，可见大量淋巴细胞浸润，肌束间透明质酸沉淀不明显；(2)脂肪间隙增宽、纤维隔形成，间质明显红染。HE染色出现(1)、(2)可判定为活动期TAO，其余判定为非活动期TAO[6]。

1.2.2 99Tcm-奥曲肽眼眶显像检查采用Siemens Emotion 6 CT，服用高氯酸钾400mg、静脉注射99m标记的奥曲肽(99mTc-octreotide)740MBq，60min后进行单光子发射计算机体层摄影(SPECT)/CT检查：矩阵128×128、360°、步进6°、40秒/帧进行显像，显像结束后，进行局部眼眶断层CT透射扫描，扫描参数：120kV、160～200mA、螺距1.225、矩阵512×512，扫描和重建厚度分别为5、3mm，SPECT与CT扫描间隔时间<3min，观察球周组织对奥曲肽的摄取情况。

1.2.3 MRI检查采用1.5Tesla Magnetism Vision Plus核磁共振扫描仪检查，患者仰卧位，头部置于线圈内(标准头部线圈)，进行眼眶横断、冠状、平行视神经的斜矢状位扫描。扫描序列：自旋回波(SE)序列T2WI、T1WI、短时反转恢复序列(STIR)脂肪抑制序列、SE双回波(DE)序列T2WI+PDWI成像。

1.2.4阅片由3名工作经验丰富的副主任或主任医师进行阅片，对TAO患者99Tcm-奥曲肽眼眶显像及MRI影像学征象进行活动分期，采用盲法，并由研究设计者汇总3名医师的诊断意见。

1.2.5观察指标(1)统计病理分期结果；(2)观察99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI影像学表现及结果；(3)分析99Tcm-奥曲肽眼眶显像、MRI及99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI检查对TAO分期诊断的效能。

统计学分析：采用统计学软件SPSS26.0进行分析数据，计数资料以n(%)描述；采用Med Calc 9.3.0绘制工作曲线(ROC)，并计算曲线下面积(AUC)，AUC比较采用非参数秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1病理分期结果TAO患者35例共58眼患病，经HE染色病理分期，活动期和非活动期分别有49、9眼。

2.2 99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI影像学表现及结果99Tcm-奥曲肽眼眶显像诊断活动期TAO有39眼(球周组织对奥曲肽的摄取增加、呈“猴眼症”)，病理学诊断证实为活动期有35眼。MRI诊断活动期TAO有43眼(眼眶组织体积均增加，43眼均T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，且压脂T2WI信号增高最为明显，37眼可见视神经受压、行程改变，12眼T2WI呈高信号且蛛网膜下腔局部中断，14眼冠状面可见眼外肌环形肥厚，10眼视神经轴受压迫，3眼对角膜的显示欠满意)，病理学诊断证实为活动期有40眼。联合检查为活动期TAO有46眼，病理学诊断证实为活动期TAO有45眼，见表1。

表1 不同检查方法诊断TAO分期的结果

99Tcm-奥曲肽眼眶显像诊断非活动期TAO有19眼(19眼眼眶周围有轻度摄取，其中有2眼可见明显“冷区”)，病理学诊断证实为非活动期有5眼。MRI诊断非活动期TAO有15眼(4眼表现为眼睑、泪腺、提上睑肌等增厚且与上直肌的间隙消失，T2WI呈高信号，10眼表现为眼眶内球后组织增厚，1眼眼球后壁扁平且眼眶骨壁弯曲)，病理学诊断证实为非活动期有6眼。联合检查为非活动期TAO有12眼，病理学诊断证实为非活动期TAO有8眼，见表1。MRI测量突眼度结果为：左侧21.25±2.08mm，右侧21.37±2.10mm。

2.3 99Tcm-奥曲肽眼眶显像、MRI检查、99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI检查对TAO分期诊断的效能分析99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI诊断活动期TAO患者的灵敏度、特异度和准确度均高于99Tcm-奥曲肽眼眶显像或MRI单独诊断，且ROC结果显示99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI诊断活动期TAO的AUC为0.893，高于99Tcm-奥曲肽眼眶显像或MRI单独诊断的0.682、0.714，且差异均有统计学意义(Z=4.568，P=0.012；Z=3.207，P=0.031)，见表2、图1。

表2 不同检查方法对TAO分期诊断的效能分析

图1 不同检查方法诊断活动期TAO的ROC曲线。

3讨论

TAO发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，多认为是遗传导致的自身免疫失调，进而引起器官特异性自身免疫反应[7-8]。由于眼眶组织抗原与甲状腺相同，球后脂肪及眼外肌表达促甲状腺激素(TSH)受体亚单位，当甲状腺功能失调导致促甲状腺激素受体抗体(TRAb)升高时，球后脂肪、眼外肌等眼眶组织被自身免疫系统认为是靶细胞，造成巨噬细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，释放大量细胞因子，造成眼眶组织水肿、眼压升高、眼外肌受累等典型临床表现[9-10]。尽管CAS从解剖学角度提供了TAO活动分期方法，但并未提供详细病理信息，TAO分期成为临床诊断难点。

本研究发现，35例TAO患者共58眼患病，经病理分期为活动期、非活动期分别有49、9眼。99Tcm-奥曲肽眼眶显像和MRI诊断TAO分期均有典型影像学表现，且99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI诊断活动期TAO的灵敏度、特异度、准确度均高于单独应用99Tcm-奥曲肽眼眶显像、MRI检查，且ROC结果显示99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI诊断活动期的AUC分别为0.893，高于99Tcm-奥曲肽眼眶显像或MRI单独诊断。活动期TAO球后活化的成纤维细胞、T淋巴细胞及巨噬细胞中大量表达生长抑素受体(SSTR)，生长激素抑素类似物99m标记的奥曲肽对SSTR有较强的亲和力，利用99m标记的奥曲肽作为显像剂，可清晰显示球周组织对该药物的摄取情况，进而对炎症活动程度进行评估和预测[11]。99Tcm-奥曲肽眼眶显像扫描可清晰地显示眼眶软组织及眶骨，具有较高的分辨率，冠状扫描将眼外肌清晰显示，而轴位扫描将内、外直肌清晰地显现，并应用多平面重建技术获得碘基图像，探明部分患者仅眼球突出而眼肌增厚不明显原因，对TAO分期具有一定的诊断价值，但由于99Tcm-奥曲肽眼眶显像对部分致密组织敏感性较低，可能存在漏诊现象[12-13]。MRI具有多方位、多参数扫描的特点，不仅对眼外肌、球后脂肪等眼眶组织能够清晰显示，并且对视神经轴及其精细解剖结构变化均能较好地呈现，并且能够定量研究，为欧洲Graves眼病协作组(EUGOGO)各级眼病提供详细病理信息，具有高组织分辨率及空间分辨率[14]。此外，TAO的病理变化过程也能在MRI中较好地呈现，随着TAO病情加重，常累及眼外肌，发生炎症反应，在炎症反应发生初期，眼外肌肿胀现象不明显，T2WI信号增强不明显；在炎症进展期，眼外肌肿胀明显，T2WI表现为高信号，尤其是压脂T2WI信号明显增加，组织含水量与T2WI信号强度呈正比关系[15-16]。本研究中MRI检查能够通过T1WI、T2WI、短时反转恢复序列(STIR)脂肪抑制序列、SE双回波(DE)序列T2WI+PDWI等多个序列的信号强度及延伸程度，反映眼外肌受累情况，从而更确切地对TAO活动程度判断和分期，因此能够根据MRI影像学特点对TAO进行分期诊断。此外，本研究通过对ROC曲线分析，99Tcm-奥曲肽眼眶显像联合MRI检查对活动期TAO的AUC为0.893，高于单独应用99Tcm-奥曲肽眼眶显像及MRI检查，证实联合诊断的效能更高。99Tcm-奥曲肽眼眶显像与MRI两种成像技术均有一定的优势和缺陷，联合应用于TAO分期诊断中能够结合两者的优势，相互弥补缺陷，提升对TAO分期的诊断效能。蒋承志等[17]探讨了不同靶/非靶比值下99Tcm-二乙三胺五醋酸眼眶SPECT/CT对TAO的应用价值，结果显示T/NT1对TAO活动性评估的准确性更高，其相应AUC为0.860，本研究中99Tcm-奥曲肽眼眶显像单独诊断的AUC为0.682，低于该文献，推测这种差异可能是由于显像剂的不同造成的。李眉等[18]分析了99Tcm-奥曲肽眼眶显像对TAO炎症活动度的评价效果，发现其可提高TAO解剖定位的精确度，AUC为0.803。吴桐等[19]探讨了动态增强MRI评定TAO临床病程的可行性，发现采用MRI的早期强化系数诊断的AUC为0.771。本研究中的联合AUC均高于上述文献单独AUC，这进一步证实二者联合可增强TAO的诊断价值。

综上所述，对TAO分期诊断中建议联合应用99Tcm-奥曲肽眼眶显像和MRI影像学检查，二者影像学表现典型，且联合应用能够准确进行活动分期诊断，灵敏度、特异度及准确度较高。