低位直肠癌患者经腹腔镜手术和开腹手术治疗的临床疗效对比

刘 亮 刘晓斌 刘洪涛

（北部战区总院和平院区普外科，辽宁 沈阳 110812）

直肠癌属于肠道肿瘤的一种类型，发病率仅次于食管癌及胃癌。随着人们在饮食习惯上的改变，近年来我国直肠癌发病率呈现逐年升高的趋势，且发病人群逐渐向着年轻化方向发展[1]。在直肠癌类型中，低位直肠癌占比较高，可达到60%以上，临床多采用手术方式加以治疗。低位直肠癌是指腹膜反折以下出现的直肠病变状况，传统开腹手术治疗虽说可有效切除病变病灶，但由于切口较大，患者术后恢复速度较慢，且创伤所致疼痛程度较严重[2]。随着腹腔镜逐渐被临床认可，通过腹腔镜器械辅助可达到更清晰的解剖层次，减轻对周围组织器官的损伤，在相对较小的手术切口下减轻患者的术后痛苦[3]。本次研究采用对比形式观察了不同手术方式治疗低位直肠癌患者的临床疗效及安全性的差异。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年5月至2018年8月收治的低位直肠癌患者共60例，纳入标准：肿瘤距齿状线距离在3～5 cm之间，T1～T3期，下段直肠癌（Dukes分期A～C期）。剔除标准：肿瘤远处转移、并发完全性梗阻者。按照术式差异分为对照组与观察组，每组30例。对照组中男女比例为17∶13；年龄区间处于42～71岁，平均年龄（57.98±5.22）岁；TNM分期：8例一期、15例二期、7例三期；肿瘤距齿状线距离平均（4.15±0.17）cm。观察组中男女比例为16∶14；年龄区间处于45～70岁，平均年龄（58.64±4.96）岁；TNM分期：10例一期、14例二期、6例三期；肿瘤距齿状线距离平均（4.16±1.15）cm。两组基础资料比较，无明显统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者术后6～8 h禁食水，术前再次检查患者是否符合手术指征，均采用全身麻醉，进入手术室后给予气管插管。

对照组采用开腹手术治疗，切口为纵向，位于下腹部正中处，按照全直肠系膜切除术原则开始手术操作。结扎肠系膜下动静脉根部并清除周围脂肪与淋巴结，沿盆筋膜脏壁层使用电刀将直肠游离至尾骨尖下部。将乙状结肠在距离肿瘤上缘10 cm以上位置切断，将直肠在距离癌灶下缘3 cm处离断。使用29号胃肠道吻合器（管型）将结肠与直肠对端吻合，引流管置于吻合口旁，放置肛管。

观察组采用腹腔镜手术治疗，患者于常规麻醉后取足高头低截石位，以五孔法作腹腔镜穿刺，控制气腹压力处于12～15 mm Hg。术者站于患者右侧，常规探查腹腔内脏器是否存在转移情况，确定肿瘤位置，确保无腹腔种植。按照全直肠系膜切除术原则开始手术操作。腹膜使用超声刀切开，将肠系膜下动静脉高位断扎，对区域淋巴结进行仔细清扫，确保骶前筋膜与直肠系膜的完整程度。利用切割吻合器（直线型）在肿瘤下缘位置（至少距离2 cm）将直肠切断，在患者左下腹作辅助切口（约4 cm），将乙状结肠在距离肿瘤上缘10 cm以上位置直接切断，取病理标本，将29号胃肠道管型吻合器放在近端结肠，钉好砧头后放回。重新建立人工气腹，直肠低位吻合，将28号腹腔引流管自肛门至吻合口上方实现减压引流，将引流管放至骶前吻合口旁。若术中明确提肛肌与肿瘤下缘距离在2 cm以内，需实施腹会阴联合直肠癌根治术，利用腹腔镜将肿瘤近端结肠切断，在患者会阴处作切口将肛管直肠分离，术中从会阴切口取出标本，在左下腹将近端结肠作造瘘。

1.3 观察指标及判定标准[4]①将手术耗时、切口长度、术后排气、正常进食、留置尿管、术后住院、疼痛程度作为手术及术后恢复状态观察指标，查看患者术后身体恢复速度。其中疼痛程度采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）进行评估，令患者在刻度清晰的直尺上以主观感受直接指出疼痛程度对应分数，共评估3次取平均值。②以低位直肠癌手术术后常见并发症为观察指标，包含切口感染、肺部感染、直肠口瘘、切刺口疝、肠梗阻、吻合出血，比较两组并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对本文数据进行分析，手术及恢复状态各项数据以（）表示，组间比较行t检验；术后并发症发生率以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及术后恢复状态 观察组手术耗时、切口长度均短于对照组（P＜0.05）；观察组术后排气时间、正常进食时间、留置尿管时间、术后住院时间均短于对照组，且疼痛程度评分较对照组更低（P＜0.05）。见表1。

2.2 术后并发症 观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者手术指标及术后恢复状态的对比（）

表1 两组患者手术指标及术后恢复状态的对比（）

注：与对照组比较aP＜0.05。

表2 两组患者术后并发症发生率的对比[n（%）]

3 讨 论

通常直肠癌发病部位处于从齿状线到直肠乙状结肠交界位置之间，是消化道肿瘤中最常见的类型，可通过乙状结肠镜或直肠指诊确诊。直肠癌位置深入盆腔，若采用传统开腹手术治疗会受到复杂解剖关系的影响，无法彻底根除，且术后恢复速度较慢、创伤较大[5]，长期以来术中保留盆底自主神经丛属于操作难题。目前低位直肠癌的病因尚未作出明确定论，但确定与患者长期饮食习惯的不良状态有关[6]。在公认的临床治疗方案中，放疗与手术治疗应用最广泛。传统手术操作中开腹手术应用广泛，随着腹腔镜技术的逐渐成熟，开始逐渐应用于低位直肠癌中。但在应用早期仍有不少临床医师对腹腔镜技术并不认可，认为腹腔镜手术操作空间不及开腹手术大，且视野显露不清，可能难以彻底清除可疑淋巴结，癌细胞存在转移概率，术后复发率高。但事实上，腹腔镜操作可通过镜头的放大将手术操作目标位置放大数倍，达到更清晰的视野，术中可直接通过电凝方式将出血点彻底处理，尽可能减小操作对脏器的损伤，也可控制皮下气肿、泌尿道损伤、血管损伤发生率[7]。经临床统计，相比开腹手术，采用腹腔镜手术的患者术后出现肠道残端裂开/出血、切口感染、尿路感染、尿潴留、腹腔内出血、形成淋巴囊肿、深静脉血栓、出现瘘管的概率较小且程度更轻[8]。

随着临床对低位直肠癌在解剖学、病理学方面研究的不断深入，全直肠系膜切除术操作逐渐被引入临床直肠癌手术之中，提升了手术的安全性与规范性[9]。且该术式已经成为了直肠癌手术金标准，其特点在于沿着盆腔筋膜脏壁层间隙及直肠系膜间隙实施锐性分离，将包含淋巴结、血管在内的完整直肠系膜切除，可显著提升保肛率，降低盆腔自主神经受损概率，并在一定程度上缓解术后性功能下滑、排尿障碍程度[10]。

根据本次研究对比结果，由于腹腔镜操作下建立人工气腹后可直接在放大数倍的术野下完成手术操作，因此手术切口更短且可更快完成。术后恢复方面，腹腔镜对脏器的损伤较小且切口较小，因此患者术后数小时内便可尝试自行下床，胃肠功能恢复蠕动速度更快，术后1 d左右便可正常排气，术后3 d左右便可逐渐转化为正常进食状态，身体的营养摄入时间更早，恢复状态更佳，可更早拔除尿管并达到出院标准。疼痛程度方面，观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05），说明在较小的切口下腹腔镜操作可减轻患者由于手术本身所产生的术后疼痛感，可在一定程度上缓解患者术后心理压力。在术后并发症方面，本次研究选择的并发症类型均为低位直肠癌手术的常见并发症。两组中均未出现肺部感染病例，观察组不存在切口感染及直肠口瘘情况，对比之下观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），说明腹腔镜操作在并发症控制方面更具优势。随着微创技术的逐渐推广与普及，在直肠癌手术治疗中将病变位置组织切除应用腹腔镜完成，其优势可总结为以下几点：①腹腔镜的术野较为清晰，可通过仪器将手术操作目标位置放大数倍，相比开腹手术直视操作更为清晰[11]。在止血方面，其可采用超声刀电凝方式直接止血，但在操作中需注意程度控制，避免对周围组织或神经造成灼伤，在精准的操作下副损伤可基本规避。②腹腔镜手术切口小的优势显而易见，手术结束后切口对肠道牵拉刺激相对较小，患者感受到的疼痛程度并不严重，因此患者对于术后尽早下床活动的自信心更强，术后主观能动性恢复更好。③腹腔镜操作下可清晰地观察到输尿管神经及血管状况，有效规避了开腹手术对盆腔自主神经丛的损伤。但腹腔镜操作需考虑在低位直肠癌手术中淋巴结清扫是否彻底、手术切除范围是否足够、是否会促进肿瘤细胞转移或种植。

综上所述，在微创手术中，腹腔镜技术的应用是未来手术操作的必然发展趋势。随着腹腔镜操作技术的逐渐成熟，开放性手术必将逐渐转化为腔内手术，更符合美学要求。对于低位直肠癌患者，采用腹腔镜操作，除了具有切口更小的优势以外，患者术后恢复状态更佳。