老年股骨颈骨折的手术治疗进展

李祖德，崔 伟

股骨颈骨折是指发生在股骨头至股骨颈基底部的骨折，是临床最常见的骨折类型之一，尤其多见于老年女性患者[1,2]，目前对股骨颈骨折的分型的研究较多，这对老年股骨颈骨折的治疗尤其的手术治疗有非常重要的临床意义

1 老年股骨颈骨折的分型

股骨颈骨折分型方式很多，主要有Pauwels分型、Garden分型、AO分型、Horacio分型、DSA-liu分型、Zhang分型、股骨颈疲劳骨折分型等多种分型方式[3]。根据骨折线的方向、移位程度骨折部位分型的方式因为可以为股骨颈骨折手术治疗提供重要地参考依据而成为临床较常见的分型方式[4]。

2 老年股骨颈骨折的原因

老年股骨颈骨折的发生是多种因素综合作用的结果[5]，主要包括股骨颈特殊的解剖结构、骨质疏松等基础疾病、老年人的生理特点等三方面的原因。根据陈海聪[6]等的研究表明老年股骨颈骨折的危险因素包括女性、年龄大于70岁、腰椎骨密度、髋部骨密度及血红蛋白水平降低。根据杜根发[7]等的研究表明髋部骨折患者存在明显的性别、年龄分布差异。髋部骨折数量总体上随年龄增长而增多，女性发病率高于男性，并且年龄与性别之间存在交互作用。

2.1 股骨颈特殊的解剖结构 股骨颈比髋部其他骨骼细小，是髋部的应力薄弱点，而股骨颈又处于松质骨与密质骨交界处，负重量较大，其负重量常可达到身体重量的5~6倍，容易发生骨折。并且股骨颈被密布的滋养血管孔削弱了生物力学结构，不能有效抵抗外界暴力。

2.2 骨质疏松等基础疾病 老年人常因衰老、代谢异常、激素水平变化等因素导致骨质中钙磷流失，易发全身骨质疏松使骨的强度下降，脆性增加，增大了骨折风险。根据祁福[8]的研究表明股骨颈骨折的高危因素是有骨折史、糖尿病史、骨质疏松史和吸烟史。根据余江[9]等对贵阳地区髋部骨折的流行病学研究表明与老年髋部骨折密切相关的因素主要包括年龄、骨质疏松史、跌倒和脑梗死后遗症等。由此可见骨质疏松等基础疾病是诱发老年股骨颈骨折的重要因素。

2.3 老年人的生理特点 老年人多行动迟缓，反应迟钝，较年轻人更容易摔倒，加之髋部周围肌肉松弛，无法有效地抑制因摔倒引起的髋部应激力，因此老年人摔伤后即使受到轻微的外力，髋关节突然内旋内收则易发生股骨颈骨折，赵丽坤[10]等的研究认为老年人骨折最直接的原因就是摔伤。

3 老年股骨颈骨折的手术治疗进展

在治疗老年股骨颈骨折时应充分考虑骨折的分型、患者健康状况、家庭经济条件、治疗期望等多方面因素，最终做出综合判断，选择适当的治疗方式。由于老年人发生股骨颈骨折后常会导致严重的后果[11]，目前国内外专家共识认为老年股骨颈骨折应该首选手术治疗，尽快恢复老年人行走功能和自理能力，减少骨折并发症和医疗支出[12-13]。手术方式主要分为内固定术和人工关节置换术两类[14]，手术治疗的总目标是解剖复位和稳定固定[15]，以达到恢复股骨干长度、防止旋转移位、促进骨折愈合的治疗目的[16]。

3.1 内固定术 内固定术是目前治疗老年股骨颈骨折的首选手术方式，有研究表明对未合并其他并发症的老年股骨颈骨折应首选内固定术治疗[17]。内固定术具有创伤小、手术时间短、并发症较少等优点，但也有术后骨折不愈合和股骨头坏死率较高的缺点[18]。

3.1.1 髋关节牵引复位装置辅助下微创复位技术 一种治疗老年股骨颈骨折的微创手术方式[19-20]。其原理是通过C臂跟踪器、红外线位置探测器等设备获得克氏针和内固定螺钉的位置，然后在装备的连续导航辅助下完成股骨颈骨折的复位和克氏针内固定，提高手术的精准度，缩短手术时间。根据冼伟[21]等的研究结果表明，应用髋关节牵引复位装置治疗股骨颈骨折主要有以下优点：手术精准度高、时间短、出血少、恢复快、疗效较确切。

3.1.2 多枚空心螺钉内固定 空心螺钉是股骨颈骨折内固定术的主要手术方式之一，其固定方式有3枚倒三角排列空心螺钉、3枚正三角排列空心螺钉、3枚空心螺钉双平面、双支撑点固定的斜低位固定方法（即“F”形置钉技术）、4枚空心螺钉菱形四壁支撑内固定等。骨质疏松的患者股骨颈骨折的内固定目前被广泛接受的是由3枚平行螺钉组成的倒三角结构。但是根据相关学者的研究[22-23]表明四枚空心钉菱形四壁支撑内固定对早期负重的患者更加合适，其治疗股骨颈骨折患肢功能恢复较好，股骨头坏死和股骨颈短缩的发生率较低。

3.1.3 InterTan髓内钉内固定 此种手术方式的适用范围较广，基本可用于所有的类型的股骨颈骨折。InterTan髓内钉的稳定性非常好，用它治疗老年股骨颈骨折可以有效地减少传统重建钉的“Z字—效应”，并且较普通重建钉有更好的抗旋转、防切出效果。根据杜慧斌[24]的研究运用InterTan髓内钉内固定术治疗不稳定型股骨颈骨折具有手术时间短、创伤小、出血量低等优点。

3.1.4 闭合复位动力髋螺钉内固定（Dynamic Hip Screw，DHS） DHS的优点是具有较好的把持力，可以有效地固定股骨颈骨折，不易出现固定失败、断端旋转，适用于合并骨质疏松的股骨颈骨折。鲁学良[25]等学者的研究表明DHS治疗老年股骨颈骨折时手术切口小，骨折部有足够的稳定性及支撑力促进患肢功能恢复，进而达到解剖重建髋关节结构的目的。

3.1.5 股骨近端防旋髓内钉内固定（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA） 相关研究表明PFNA尤其适用于骨质疏松的患者，其优点是顶端有6°的外翻角，主钉插入时对骨髓腔内血运的破坏较小，并且可以缩短手术时间，促进术后患肢的功能恢复[26]。同时其螺旋刀片可以很好地填压骨质增加接触面积，具有很好的抗旋转的效果，可以达到稳定支撑的作用，最大限度的减少骨折断端的旋转移位[27]。有研究表明虽然PFNA不能提高患者的行走能力，但是通过加强固定结构可以防止二次手术[28]。

3.2 人工关节置换术 主要手段是人工股骨头替代或人工髋关节替代，即用人工假体替代病变的股骨颈或髋关节从而达到治疗股骨颈骨折的目的。人工髋关节置换术的优点是术后迅速下地活动、术后并发症较少、患者康复迅速[29-30]。有学者认为人工股骨头置换术或全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折的有效方法，可以减少术后并发症延长患者生命提高生活质量[31]。根据林世洲[32]等的研究表明全髋关节置换术治疗效果优于人工股骨头置换术，但是人工关节置换术也存在费用高、创面大、出血量多等缺点[33]。也有研究表明人工股骨头置换术术中出血量少、手术时间短，利于早期下床活动，但是长期疗效较人工髋关节置换术差[34]。

3.2.1 人工股骨头置换术 是使用人工股骨头置换发生骨折的股骨头治疗股骨颈骨折的方式，术后关节稳定，可以早期下床活动，术后并发症也较少，但是同样存在假体磨损、松动甚至脱落的风险[35]。

3.2.2 人工髋关节置换术 人工髋关节置换术是指采用人工髋关节代替自身关节的手术方式，此种手术方式可以有效地避免出现假体松动、磨损等现象。同时也具有术后并发症发生率低、关节功能优良率高等优点，但是存在手术时间长、术中出血量大、成本高等缺点[36]，并且对手术医生的技能要求较高，基层推广的难度较大。

4 小 结

对所有的老年股骨颈骨折应该选择适宜的手术方式尽快予以手术治疗以减少骨折并发症的发生，促进骨折康复，从而达到延长生命提高患病人群生活质量的目的。总体而言各种手术方式都有各自的优点和缺点，髋关节牵引复位装置辅助下微创复位技术有术中出血少、手术时间短、恢复快、疗效好等优点，但不适用于局部严重创伤所致股骨颈骨折，并且有骨折断端分离移位的风险。内固定术主要包括多枚空心螺钉内固定、InterTan髓内钉固定、DHS、PFNA等4手术方式，多枚空心螺钉内固定术更适用于年轻人股骨颈骨折，对于合并严重骨质疏松的老年股骨颈骨折，则有发生骨质压缩、固定不牢的风险。InterTan髓内钉固定具有较强的抗旋转作用，更适合患者早期负重，并且可以有效降低髋关节内翻、头钉切出和股骨颈短缩的发生率，相对不足是体位要求高、不适宜于肥胖患者、手术操作的技术要求较高等。DHS具有骨折创伤小、固定可靠的优点，可以促进恢复患肢功能，其主要缺点是抗旋转能力差、术中骨膜损伤大，PFNA适用于身体耐受能力差、骨质疏松的患者，主要缺点是有发生内翻畸形、内置物切出的风险。人工股骨头置换术和人工髋关节置换术尤其适用于严重骨质疏松内固定无效者，优点主要是术后可早期下地活动，避免卧床并发症的发生，从而达到了延长生存时间、提高生活质量的目的，主要不足是有手术时间长、创伤大、对医生的技术要求高、费用高等缺点。总体来说影响老年股骨颈骨折的因素较多，对老年股骨颈骨折的治疗目前尚无统一标准。临床应根据患者的病情、身体素质、治疗期望、经济条件等多种因素选择合适疗法，具体治疗时可以综合使用补钙、康复训练等多种方法以便提高疗效，促进患肢功能早期恢复。