急性颅内大动脉闭塞取栓后不良结局的影响因素分析

倪福文 李成颖 陈水洪 黄金波

1.广东省茂名市电白区人民医院神经内科，广东茂名 525400；2.广东省茂名市人民医院儿科，广东茂名 525000；3.广东省茂名市人民医院神经内科，广东茂名 525000

急性颅内大动脉闭塞是缺血性脑卒中的一种，是由多种原因引起的脑血液循环障碍性疾病，其致残率和致死率高[1-2]。机械取栓已成为急性颅内大动脉闭塞的首选治疗方案，可以在短时间内清除栓子，恢复血管的通畅，保证脑部血液的供应，及时阻止了缺血面积的扩大，降低患者的致残率及死亡率[3-4]。尽管机械取栓可以使得血管再通，但相关研究显示机械取栓后患者预后不良的比例仍高达40.0%～67.4%[5-6]。为改善患者的预后，需要明确影响患者预后因素，但目前对急性颅内大动脉闭塞患者经机械取栓后不良结局的影响因素的研究文献仍较少，本研究探讨分析急性颅内大动脉闭塞患者经机械取栓后不良结局的影响因素，为临床治疗提供科学的参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年4月在我院行介入取栓治疗急性颅内大动脉闭塞的患者76例，术后90 d采 用（modified Rankin Scale，mRS）量表评估患者的预后情况进行分组，使用mRS量表评价患者的预后，mRS评分≤2分为预后良好，mRS评分≥3分为预后不良[7]。mRS评分≤2分的42例患者列入预后良好组，mRS评分≥3分的34例患者列入预后不良组。纳入标准：①年龄≥18岁；②入院时美国国立卫生院卒中量表（NIH styoke scale，NIHSS）评分≥7分；③符合急性缺血性脑卒中的诊断标准；④经影像学诊断缺血性脑卒中。排除标准：①经影像学诊断颅内出血或患有肿瘤者；②临床资料不完整；③躯体合并心肺功能障碍者；④有活动性出血倾向；⑤对造影剂过敏。

1.2 方法

收集患者治疗前的一般资料（性别、年龄、基础疾病、吸烟史、饮酒史、入院时NIHSS评分、闭塞的部位）和治疗时及治疗后的资料（术后NIHSS评分、侧支循环情况、取栓次数、手术时长、血管再通情况及发病至血管再通时间）。

1.3 评价指标

NIHSS评分评定内容共有11个项目，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济运动、感觉、语言、构音障碍及忽视，共42分，分数＜7分为轻度中风，7～15分为中度卒中，＞15分为重度卒中，分数越高神经受损越严重[8]。侧支循环评价参考（ASITN/SIR）标准，ASITN/SIR共分为5级，0级表示缺血处无侧支血管，1级表示缺血出周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流；2级表示缺血出周围有快速侧支血流，有部分侧支无持续血流，缺血灶仅有部分血流；3级表示静脉晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流；4级表示通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区；0～2级为不良，3～4级为良好[9]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件处理研究数据，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用百分数表示，采用χ2检验；单因素分析高血压高危人群的危险因素，进一步采用多因素Logistic回归分析影响高血压高危人群的独立危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性颅内大动脉闭塞取栓不良结局危险因素的单因素分析

两组在年龄、高血压、糖尿病、入院时NIHSS评分、术后NIHSS评分、闭塞的部位、侧支循环、取栓次数、血管再通例数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

表3 急性颅内大动脉闭塞取栓不良结局因素Logistic回归分析

2.2 急性颅内大动脉闭塞取栓不良结局因素Logistic回归分析

根据表2进行赋值，使用Logistic回归分析结果表明年龄、术后NIHSS评分≥5分、闭塞的部位、侧支循环不良、取栓次数＞3次、血管再通不良是急性颅内大动脉闭塞取栓不良结局发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表2～3。

表2 赋值表

3 讨论

急性缺血性脑卒中发生后，如不迅速治疗，功能独立性的几率会下降，血管再通时间延长，血管的再通率也会下降[10]。早期治疗急性缺血性脑卒中是通过静脉溶栓治疗，但静脉溶栓治疗时间窗窄，禁忌证相对较多且血管再通率低。随着介入手术的不断发展，机械取栓成为治疗急性缺血性脑卒中最快速且最有效的方法，通过取出栓子，恢复血流，减少脑缺血的面积，最大限度挽救脑细胞，提高患者预后的生存质量[11-12]。

本研究结果显示，预后良好组与预后不良组在年龄、高血压、糖尿病、入院时NIHSS评分、术后NIHSS评分、闭塞的部位、侧支循环、取栓次数、血管再通比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对有差异的因素行Logistic回归分析后，发现年龄、术后NIHSS评分、闭塞的部位、侧支循环、取栓次数、血管再通是急性颅内大动脉闭塞取栓不良结局发生的独立危险因素。预后不良组的平均年龄大于预后良好组，可能原因是高龄人群的基础疾病较多，血管硬化且管腔狭窄，手术难度增加，术后并发症较多，预后差[13-14]。NIHSS评分可反映患者神经功能受损情况，患者入院或术后NIHSS评分越高，提示梗死区域面积大，神经功能受损严重。术后7 d患者的NIHSS评分达到相对稳定的状态，可参考术后7 d的NIHSS评分用以评估患者的预后，本研究结果表明，术后NIHSS评分≥5分是急性颅内大动脉闭塞取栓不良结局独立危险因素，研究结果与黄德波等[15]研究结果一致，提示了NIHSS评分高的患者即使恢复血管再通，但患者的受益程度还是十分有限的。严志忠等[16]的研究结果发现，取栓次数＞3次，患者预后情况不佳甚至死亡，与本研究结果一致，提示了取栓术前应做好术前准备，选择合适的支架及联合抽吸导管等，减少取栓的次数，有助于改善患者预后。研究数据显示大脑中动脉预后良好，颈内+大脑中动脉闭塞的患者预后往往不良，其他闭塞部位无明显差异。可能与临床常用的取栓器材主要以大脑中动脉为主有关，所以大脑中动脉的取栓成功率高，患者的预后情况好。颈内+大脑中动脉闭塞的患者预后不良，可能是闭塞血管较多，缺血范围大，大脑损伤严重。侧支代偿是指某区域血管发生闭塞或严重狭窄，侧支或新生血管吻合为供血区域提供血流。相关研究[17]表明，高ASPECTS评分、侧支循环情况良好及血管再通良好是急性颅内大动脉闭塞取栓的保护性因素，ASPECTS评分可以有效反映血运的重建结局与脑部梗死灶的体积ASPECTS评分越高代表血运构建情况好，脑部梗死的面积小，患者的预后良好。侧支循环及血管再通良好，脑部的供血充足，减少脑部细胞受损，促进患者的恢复。

综上所述，年龄、术后NIHSS评分≥5分、闭塞的部位、取栓次数＞3次，血管再通不良是急性颅内大动脉闭塞患者预后不良的独立危险因素。本研究存在一定的局限性，样本量较小，观察指标不充分，尚待大样本、多中心、前瞻性研究证实，筛选更适宜的治疗方案让更多患者受益。