多学科团队在多肢体离断再植术患者早期康复中的应用效果观察

姚木兰 林 惠 岑俏丹 冯倩茹

广东省阳江市人民医院显微外科，广东阳江 529500

随着显微外科的发展，断肢再植的成功率越来越高[1]。多肢体离断患者伤情危重而复杂，手术难度大，断肢再植术应在确保患者生命安全的前提下进行，最大限度地恢复肢体原有的外形和功能，术后早期康复尤为重要[2-4]。多学科团队充分发挥学科间优势互补作用，对手术患者进行全面评估后，通过团队讨论，为患者共同制定个体化、科学的早期康复计划，改善或代偿患者受损的机体功能，以提高患者生活质量[5-8]。多学科协作治疗中心的建立不仅实现一站式诊疗服务，而且能更好地为患者提供优质诊疗服务，使患者得到更好的救治[9]。鉴于此，广东省阳江市人民医院（我院）建立了多学科团队主导的创伤中心，为多肢体离断患者提供了更好的治疗，加速康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年12月我院收治的多肢体离断再植术患者60例。纳入标准：年龄≥18岁；愿意参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准：糖尿病患者；心肺肝肾功能异常者。本研究通过医院医学伦理委员会批准同意。

患者致伤原因为：交通事故伤32例；机器伤15例；刀砍伤13例。离断肢体127侧，其中上肢损伤58例，包括手掌部离断16例（其中双腕离断4例），前臂离断27例（其中双前臂离断2例），上臂离断15例；下肢损伤59例，包括足部离断11例，踝部离断23例（其中双踝离断3例），小腿离断19例（其中双小腿离断1例），大腿离断6例。受伤至入院时间为0.5～6 h，肢体循环重建时间为5～16 h。应用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

?

1.2 方法

两组入院后开通绿色通道抢救生命，行急诊手术，在救命的基础上救肢，采用分组手术、流程式操作进行断肢再植术，以缩短手术时间。给予急救护理及监护，加强术后护理及康复训练。干预组给予基于多学科团队参与的早期康复护理，具体方法如下。

1.2.1 多学科团队协作诊疗 创伤中心多学科团队包括各个专业组的医师、麻醉师、营养师、康复师、心理咨询师、护士等。完善相关规章制度及工作流程，明确各岗位职责。多学科团队全面评估患者病情，根据先保命再保肢的基本原则，为患者制定有针对性的治疗方案及早期康复方案，以防止肌腱粘连、关节挛缩、肌肉萎缩，更好地恢复再植肢体的功能。

1.2.2 康复方案 多学科团队参与实施患者康复训练方案，术后患肢制动3周，石膏托固定并抬高，减轻肿胀，避免受压。患肢保暖，给予60～100 W照明灯照射，调节灯距为30～50 cm，24 h持续照射，2周为1个疗程。

1.2.2.1 手指康复 术后1周对再植手指进行轻微的被动运动，避免肌腱粘连。由末节手指轻微伸屈开始，同时保证关节活动度在30 °以下。术后3周指导患者进行前臂肌肉收缩运动。按摩再植手指离断处周围皮肤，动作轻柔，5 min/次，2次/d，逐渐增加次数。术后4周继续手指按摩，10 min/次，4次/d。在再植指的指骨连接、克氏针拔除后，加大活动量，患者用伤手触摸不同性质的物品，并行捏、握、抓的锻炼，以锻炼手部动作的协调性和再植指触觉的灵敏度。

1.2.2.2 上肢康复 术后对患者的肢体进行轻柔的按摩，5 min/次，2次/d；术后10 d对患者未被固定的关节进行被动运动锻炼；手术3周后指导患者进行腕掌关节和手指的屈伸活动，由被动功能锻炼逐渐过渡到主动功能锻炼，动作由简单到复杂；活动量及频次在患者能承受的范围内逐渐增多。患者根据自己的爱好选择抓握橡皮圈、握力器等方法锻炼肌力，以捡豆子、写字等方法锻炼手指灵敏度，并逐步用手进行日常生活活动、家务工作和模拟职业训练，以达到最佳的功能恢复。

1.2.2.3 下肢康复 术后采用揉捏手法对患者肢体进行按摩，10 min/次，2次/d；手术3周后协助患者进行踝关节和足趾屈伸活动，10 min/次，2次/d；术后6周逐渐过渡到主动功能锻炼，嘱其主动跖屈、背伸踝关节，屈伸足趾，以防止足下垂。8周后可扶拐下地负重行走，直至弃拐行走。

1.2.3 疼痛管理 及时评估患者的疼痛情况，给予相应的疼痛干预，如分散患者注意力，口服止痛药，使用镇痛泵等，以有效降低疼痛，提高患者舒适度及功能锻炼的依从性。

1.2.4 营养支持 营养师参与患者营养膳食的制定，护士协助营养膳食计划落实。患者食用高蛋白、高维生素、含钙高的食物，良好的营养既能保证再植肢体的成活，又能促进骨质增长。

1.2.5 心理康复 患者面对肢体伤残的巨大打击，会产生悲观厌世的情绪，心理护理尤其重要。心理咨询师和护士认真倾听患者，有针对性地实施心理护理，教会患者心理减压的方法，必要时给予心理治疗。在生活上鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心。

1.3 评价指标

①对患者上肢功能进行评定 据上肢断肢再植功能评定试用标准[10]，评定上肢断肢再植功能，其中关节活动度（30分）、肌力（20分）、感觉（20分）、外形（10分）、遗留症状（10分）及工作情况（10分）。其评定标准为：优（总分）80～100分；良60～79分；差40～59分；劣39分以下。

表2 两组患者上肢功能比较（±s，分）

表2 两组患者上肢功能比较（±s，分）

?

②对患者下肢功能进行评定。采用Fugl-Meyer量表下肢部分（Fugl-Meyer motor assessment of lower extremity，FMA-LE）评估下肢运动功能。该量表共17项，每项0～2分，包括有无反射活动、屈肌联带运动、伸肌联带运动、伴联带运动的活动、分离运动、正常反射、协调能力/速度等维度，总分0～34分。得分越高，下肢运动功能越好。采用功能性步行分级（functional ambulation category，FAC）评定患者步行功能，从不能行走到能独立步行分为0～5级，分级越高，功能越好。

③患者日常生活能力（ADL）。应用Barthel指数量表进行评估[6]，该量表包括进食、穿衣、修饰、洗澡、大小便、如厕、床椅转移、平地行走及上下楼梯等项目。总分为0～100分，评分越高代表患者的肢体功能、日常生活能力恢复越好。

患者术后6个月门诊复诊，由康复师及护士共同完成上述评估。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对相关数据进行统计分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者上肢功能比较

随访6个月时，两组患者再植肢体全部再植成功。干预组上肢功能各项评分均明显高于对照组（P均＜0.05）。见表2。干预组上肢功能优秀率为96.7%明显高于对照组60.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者下肢功能比较

随访6个月时，干预组下肢功能FMA-LE及FAC评分均高于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者ADL评分的比较

随访6个月时，干预组患者ADL评分（89.5±7.1）分明显高于对照组（80.1±8.5）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者下肢功能比较（±s，分）

表3 两组患者下肢功能比较（±s，分）

?

3 讨论

外伤后断肢致残程度高，提高手术的成功率及肢体的功能，对患者今后的生活质量具有重要意义。而多肢体离断患者伤情危重，要在保命的基础上实施断肢再植术[4]。严重创伤的救治强调“黄金一小时”的理念[12]，断肢再植重建血液循环越早，术后早期康复，再植肢体的功能恢复越好。我院成立了创伤中心，整合优质医疗资源，优化急诊流程，开通绿色通道，为创伤患者的急救赢得宝贵时间。我院显微外科团队为再植肢体功能恢复提供了技术保障。

本研究显示，干预组患者上肢功能评分均明显高于对照组；干预组患者上肢功能优秀率为96.7%明显高于对照组的60.0%；干预组患者下肢功能FMA-LE及FAC评分均明显高于对照组；干预组患者ADL评分明显高于对照组。提示多学科团队参与多肢体离断再植术早期康复能促进多肢体离断再植肢体的功能恢复，提高患者日常生活能力。多学科团队由多个相关学科的专家组成能够对患者进行全面的管理，从而促进康复效果[8]。我院创伤中心优化人员配备，各岗人员分工协作，运用精湛的显微创伤修复技术，迅速重建断肢血运，缩短手术时间，减少肢体缺血对全身的影响。多肢体离断保肢治疗的关键是手术修复，我院多学科团队从患者年龄、生命体征、基础疾病及断肢损伤平面、缺血时间、骨软组织损伤程度等多方面给予专业评判后，制定个性化手术治疗及康复方案，获得较好的治疗效果。吕文涛等[13]对多发伤合并踝关节离断患者实施多学科合作，在救命的前提下，在最短时间内完成断肢再植术，术后肢体功能和外观恢复良好，充分体现了多学科协作的重要临床意义。朱一飞等[14]研究发现，多学科的协作对断指再植患者进行早期康复治疗能更好地促进手部功能的恢复，提高患者日常生活能力。我院创伤中心非常重视肢体再植术后多学科管理，有效地降低疼痛，提高患者功能锻炼的依从性，同时良好的营养状况促进了患者早日康复[4，15-19]。韩伟等[1]采用分组救治的方法，缩短了血管重建时间，使双腕部离断伤患者再植成功，与本研究相似。多学科团队发挥各科特长，进行整合、集中，能为患者提供个体化、精准化的治疗方案，通过集体的智慧和团队合作的精神更好地为患者提供优质的医疗护理服务[20]。

综上，我院创伤中心多学科团队参与多肢体离断再植术早期康复，包括功能锻炼、疼痛管理、营养支持及心理康复等，使患者肢体功能更好地恢复，日常生活能力明显提升，使患者早日回归家庭和社会。