反转课堂在教学医院临床技能培训中的应用效果评价

刘 帅 蔡群娣 唐杰龙▲

1.南方医科大学附属南海医院内分泌科，广东佛山 528200；2.南方医科大学附属南海医院科教科，广东佛山 528200

临床操作技能培训是医学教育重要组成部分，目前教学医院普遍采用传统授课形式。医学生在传统模式课堂的平均注意力只维持在前15～20 min，之后注意力逐渐降低[1]。因此，教学医院不断探索教学改革以提高实习医生培养质量。近年来反转课堂（flipped classroom，FC）得到越来越多的关注。国外研究显示反转课堂可较好调动医学生自主学习积极性，培养临床思维模式，提高考试成绩。国内将反转课堂应用于医学教育起步较晚，证实反转课堂在部分学习科目中具有一定有效性[2-3]。然而也有研究认为不是所有科目都适合使用反转课堂[4]。本研究以2018年6月至2020年1月在南方医科大学附属南海医院的实习医生为研究对象，评估反转课堂的可行性和有效性，为教学医院开展教学改革提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月1日至2020年1月18日在南方医科大学附属南海医院进行临床实践的实习医生。纳入标准：实习大纲要求掌握相关临床技能操作的实习医生。研究对象共110人，男、女生各55人，本科学历81人、大专学历29人，平均年龄（22.3±1.1）岁，临床实践时长（15.9±9.6）周。

将110名研究对象随机分为反转课堂组（FC）和传统课堂组（traditional classroom， TC），每组各55人。两组的年龄、性别、学历、培训前在临床实践时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

每组研究对象接受内科、外科、妇产科、儿科、心肺复苏术等系统临床技能操作培训，包括：胸腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、腹腔穿刺术、手术区消毒、铺单、换药、切开缝合、拆线、阴道分泌物检查、宫颈细胞学检查、妊娠腹部四步触诊检查法、小儿体格生长指标测量、小儿骨髓穿刺术（胫骨）、小儿腰椎穿刺术、成人单人心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。FC组与TC组的师资相同。教学方式具体如下。

1.2.1 FC组教学方式 课前由教师提前一周发给学生教学视频，视频出自《中国医学生临床技能操作指南》[5]内DVD光盘内容。学生自主学习视频内技能操作及查阅相关资料。课中抽取2名学生在教学模型上进行操作（用时15 min）；学生自主提出问题，并分组讨论及发言（用时20 min）；教师引导、总结、布置课后作业（用时10 min）。课后学生完成作业、填写调查问卷。

1.2.2 TC组教学方式 课前由教师不提供教学视频，由学生自主预习。课中教师授课（用时20 min）；教师进行操作演示（用时10 min）；教师提问及学生回答（用时10 min）；教师总结、布置课后作业（用时5 min）。课后学生完成作业、填写调查问卷。

1.3 观察指标与评价标准

采用Tang等[2]开发的问卷调查表，包括课程评价和自我能力评价，共计14项指标，评分标准为：不同意计-1分；中立计0分；同意计1分。研究对象于培训当年末参加临床技能操作考核，采用《湘雅临床技能培训教程》[6]中各项临床技能操作评分标准。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，调查问卷采用Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生课程评价比较

所有研究对象均参与问卷调查，排除所有指标都选相同选项的问卷，共计收集到有效问卷601份（有 效 率78.1 %），其 中FC组325份（有 效 率84.4%），TC组276份（有效率71.7%）。课程评价指标共有9项，其中指标①～⑥为正面评价，⑦～⑨为负面评价。课程正面评价上，FC组较TC组更认同指标①、⑤、⑥，评价差异有统计学意义（P＜0.001）。而两组在指标②～④评价比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但各组内绝大多数持认同态度。课程负面评价上，FC组较TC组更认同指标⑦～⑨，评价差异有统计学意义（P＜0.05），但两组不认同或持中立态度的占绝大多数，见表2。

2.2 两组学生自我能力评价比较

自我能力评价指标共有5项，其中关于指标①～④，两组间评价差异有统计学意义（P＜0.05），且FC组更认同上述观点，分别为72.6%、80.3%、80.9%、62.8%。在提高科研思维能力上，虽然两组间评价差异无统计学意义（P＞0.05），但FC组（46.2%）较TC组（40.6%）认同该项观点的比例更高，见表3。

表2 两组学生课程评价比较[n（%）]

表3 两组学生自我能力评价比较[n（%）]

2.3 两组学生技能考核成绩比较

两组研究对象在临床技能操作年度考核中，内科、外科、妇产科、儿科、CPR等项目的成绩差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4，图1。

表4 两组学生临床技能操作年度考核成绩（±s，分）

表4 两组学生临床技能操作年度考核成绩（±s，分）

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图1 两组临床技能操作年度考核成绩

3 讨论

反转课堂最初被称为classroom flip，后因美国教师乔纳森·伯尔曼、亚伦·萨姆斯等成为领军人物后[7]，受其惯用fliped classroom影响，此后研究者多用该术语。国内引入后将其翻译为反转课堂、翻转课堂、反转教学、反转式教学模式等。反转课堂结合了行为学与建构学理论，课堂以学生为中心，强调学生自主学习与交流。随着互联网技术的飞速发展，各类教学视频的可实现化，近几年将反转课堂与医学教育相融合的研究和实践在国内外医学教育领域中受到越来越多的重视[8-9]。在国家鼓励进行教学改革的推动下，本研究应用反转课堂对实习医生进行系统临床技能操作培训。通过分析研究对象对课程评价结果发现，与传统教学模式相比，实习医生认为反转课堂更能激发学习动力，且没有太多负面效应，如太多压力、占用太多业余时间等，并希望可以用于其他课程教学上。这与目前国外运用反转课堂在基础医学如药学[10]、生理学[11]、流行病学[12]等科目的研究结果一致，证实反转课堂更能激发学生主动学习，增强对知识的掌握程度。

在自我能力的评价上，本研究中反转课堂组的结果与其应用于临床医学科目，如风湿病学[13]、神经外科学[14]、口腔医学[15]、麻醉学[16]、乳腺外科[17]、妇产科[18]、急诊医学[19]、护理学[20]教学的研究结果一致，反转课堂能更好培养实习医生临床思维能力、提高实习医生展示自我、表达观点以及交流的能力，这与本研究预期结果相符。因为传统教学模式在课堂上是以教师为中心，学生通过教师的讲解获取知识，是被动的输入，学生参与度不高。然而反转课堂是以学生为中心，学生通过自我展示与表达来完成教学任务，是主动的输出，学生不仅参与感强，更能通过组间讨论来发现问题，这有利于学生完成知识内化，构建知识体系。显然，这对实施反转课堂的教师教学能力就有了较高的要求，教师既要在规定时间内完成教学任务，又要对学生出现的问题进行正确引导和纠正。建立健全师资培养体系也是今后需要深入研究的问题。

本研究将年度临床操作考核成绩作为评价两组教学模式的客观指标，但结果显示反转课堂的作用并不优于传统教学，这可能与影响考试成绩的不仅是培训方式，还与学生后期复训等因素有关。因此，选择何种或如何制定评价反转课堂实施效果的客观指标尚需进一步研究。

综上所述，在教学医院系统临床技能操作培训中，反转课堂因其以实习医生为中心的教学特点，在增强学生自主学习、临床思维和交流能力上优于传统课堂，建议在教学医院深入开展。