重复经颅磁刺激联合认知康复训练治疗脑卒中后认知障碍的临床效果

2021-04-09余晖宋哲

中国医药科学 2021年4期

余晖宋哲

1.湖北省咸宁市中医医院脑病科，湖北咸宁 437100；

2.湖北科技学院临床医学院肿瘤学与核医学教研室，湖北咸宁 437100

脑卒中是目前导致我国人民死亡的首要病因[1]，随着医疗技术的不断进步，该病致死率有下降趋势，然而大部分患者多会有后遗症残留。不同于偏瘫、吞咽障碍等，临床医师对卒中后认知障碍关注度较低。由于认知障碍并不是独立表现的，其会对运动、日常生活功能等造成一定影响，有学者指出，认知障碍是制约脑卒中患者全面康复的重要原因[2-3]。因此，及早予以脑卒中后认知障碍有效的治疗是非常有必要的。本研究针对此类患者尝试联合应用重复经颅磁刺激、认知康复训练，并观察联合治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月咸宁市中医医院收治的70例脑卒中后认知障碍患者为研究对象，以随机对照法进行分组，对照组35例患者中，男21例，女14例；年龄48～76岁，平均（52.6±10.5）岁；病程32～98 d，平均（64.3±21.7）d；脑出血者13例，脑梗死者22例。试验组35例患者中，男20例，女15例；年龄49～77岁，平均（53.3±10.7）岁；病程34～101 d，平均（66.5±22.3）d；脑出血者14例，脑梗死者21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《中国卒中后认知障碍管理专家共识》[4]中认知障碍诊断标准者；②脑卒中经颅脑影像学检查确诊者；③首次发生认知障碍，且蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分低于26分者；④认知障碍病程超过1个月者；⑤病情稳定，可配合临床治疗者；⑥患者或家属知情同意；⑦经过医院医学伦理委员会审批者。

排除标准：①合并颅脑损伤、颅脑出血等疾病者；②既往存在精神疾病者；③认知障碍因帕金森、阿尔茨海默等疾病所致者；④合并心、肝、肾等严重器质性疾病者；⑤既往存在颅脑手术史者；⑥近期使用过精神类药物者。

1.2 方法

对照组患者予以30 mg/次尼莫地平（石药集团河北永丰药业有限公司，国药准字H13021882，规格：20 mg）口服，每日3次；同时，指导患者进行坐位训练、平衡训练、上下肢训练、步态训练等。

试验组患者采用渡康NK-IA04J经颅磁刺激治疗仪（石家庄渡康医疗器械有限公司，注册证号：冀械注准20192090277号）予以重复经颅磁刺激治疗，操作如下：指导患者取仰卧位或坐位，选用8字型线圈，采用单脉冲模式，刺激强度设置为80%～120% MT，刺激频率设置为10 Hz，选择左侧前额叶皮质及前额叶背外侧皮质为刺激点，20 min/次，每日1次。同时，指导患者进行认知康复训练，主要内容如下。①注意力训练：如寻找两幅图画中的相同部分及不同部分，或在图画中找出目标图形，或在随机排列数字中找出特定数字，等等。在训练期间，注意与患者进行互动，与患者沟通时应注重眼神交流，若有注意力分散情况（如发呆、眼神迷茫等），可通过增加说话音量或轻拍患者等方法，吸引其注意力。②定向力训练：在日常生活中融入训练内容，尽可能选择患者感兴趣的事物进行训练，如让患者观看从前旅游的照片，让其回忆旅游地点；或让患者反复辨认熟人照片，并进行真人辨认。③记忆力训练：通过重复话语、叙述日期等，训练其瞬时记忆力；陪同患者浏览老照片，鼓励患者回忆往事，维持其远期记忆；列出日常生活中常见的水果，如苹果、香蕉、橘子等，3～5 min后让患者回忆水果名称，增强其延迟记忆力。④计算力训练：让患者通过识数、数字计算游戏等训练计算能力，逐步增加训练难度，若患者出现错误，应避免呵斥、苛责，应正确示教，鼓励其继续训练，避免患者产生自卑、烦躁等情绪。⑤执行、解决能力训练：早期可让患者进行简单的活动计划训练，如刷牙，与患者共同讨论刷牙的步骤、方法，直至其能够完全掌握各流程，且能顺利实施后，可指导其进行购物等复杂问题解决能力的训练。2周为1个疗程，两组患者共治疗6个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 认知功能观察采用Addenbrooke改良认知评估量表（Addenbrooke cognitive examination-revised，ACE-R）[5]评估，该量表包括记忆力（0～26分）、注意/定向力（0～18分）、语言能力（0～26分）、语言流利性（0～14分）、视空间（0～16分），总分为0～100分，得分越高，则认知能力越好。

1.3.2 日常生活能力观察采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]评估，该量表包括两部分，即躯体生活自理量表（physical self-maintenance scale，PSMS，6个条目）和工具性生活活动量表（instrumental activities of daily living scale，IADL，8个条目），各条目评分为1～4分，1分表示在合理时间内能独立完成，4分表示完全不能独立完成，总分为14～56分，得分越高，则日常生活能力越差。

1.3.3 疗效观察根据治疗后ACE-R、ADL评分变化情况评估治疗效果，治疗后ACE-R评分上升80%以上，ADL评分下降70%以上或下降至16分以下，表示基本康复；治疗后ACE-R评分上升60%以上，ADL评分下降50%以上或下降至22分以下，表示改善；治疗后ADL评分上升30%以上，ADL评分下降20%以上，表示减轻；未达到减轻标准，表示无效。治疗总有效率=基本康复率+改善率+减轻率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后认知功能评分比较

治疗前，两组ACE-R单项指标评分及总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组ACE-R单项指标评分及总评分均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组治疗后ACE-R单项指标评分及总评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后日常生活能力评分比较

治疗前，两组PSMS、IADL评分及总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组PSMS、IADL评分及总评分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组治疗后PSMS、IADL评分及总评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗效果比较

试验组治疗总有效率（94.29%）显著高于对照组（77.14%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗效果比较[n（%）]

3 讨论

流行病学统计显示，脑卒中后约有42.5%的患者会发生不同程度的认知功能障碍[7]。目前，临床医师治疗脑卒中多以纠正原发性疾病及优化躯体功能为主，往往忽视了认知康复的治疗。然而，认知障碍的危害不容小觑，其会导致患者反应迟钝，记忆力、注意力、定向力下降，难以完成涉及决策、推理等任务，给患者日常生活、工作造成严重影响，甚至病情严重者会逐步发展成为痴呆[8-9]。

认知康复训练是治疗认知障碍最常用的方法。陈霞霞等[10]研究显示，认知康复训练能有效促进脑卒中患者神经功能和认知功能的恢复，提高其生活质量。还有学者指出，认知训练效果与康复医师技术密切相关，存在主观偏差性[11]。而且笔者认为，该方法需要不断重复训练，强调主观能动性，患者兴趣不足、情绪不佳等均会影响训练进程，为保证治疗效果，建议联合应用其他方法。大量报道证实，重复经颅磁刺激对认知功能有明显的改善作用[12-13]。陈争一等[14]对比了单纯认知康复训练（对照组，70例）和重复经颅磁刺激+认知康复训练（观察组，70例）在脑卒中后认知障碍患者治疗中的应用效果，结果显示，观察组经干预后MoCA总分由（17.47±1.75）分上升至（24.65±1.82）分，明显高于对照组的（20.04±1.83）分（P＜0.05），且行为记忆能力评分[（14.65±4.63）分]及日常生活活动能力评分[（64.4±14.6分）]显著高于对照组[（11.43±4.05）分、（53.0±13.4）分]（P＜0.05）。提示经颅磁刺激产生的生物学效应能够持续刺激大脑皮质，有利于重建皮质网络功能，而且其还能调节神经递质如多巴胺等水平，重塑神经功能，是改善认知功能的关键。本研究亦联合应用上述两种方法治疗，结果显示患者治疗后认知功能、日常生活能力明显改善，治疗总有效率达到94.29%，显著优于行常规药物治疗联合常规训练的对照组。究其原因，一方面，循序渐进的认知训练能启动闲置神经网络，逐步提高脑神经的可塑性；另一方面，重复经颅磁刺激通过应用电磁脉冲刺激大脑皮质，可增强神经元细胞的兴奋性，提高突触的可塑性，促进新的传导通路建立，逐步修复神经系统功能，而且该技术能增加脑血流速度，改善脑代谢，挽救缺血半暗带濒死细胞，减轻脑损害，调节脑组织内神经因子表达，保护神经细胞[15]。有研究表明，不同频率经颅磁刺激对认知功能障碍的作用效果存在一定的差异性[16]，本研究由于样本数量有限，未对其进行探讨，未来需增加样本量，进一步探讨低频率、高频率经颅磁刺激对认知障碍的影响以及不同频率的作用机制，为最佳治疗频率的选择提供参考。

表1 两组患者治疗前后ACE-R评分比较（±s，分）