内侧髌股韧带重建的股骨侧骨道预定位△

黄 勇 ，苏 帆 ，陈 斐 ，杨 远 ，谢环宇 ，孙一嘉 ，傅子财 ，谢 都 ，陈 康 ，冯文哲 ，邓祯翰 ，陆 伟 ，朱伟民 *

［1.深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）运动医学科，广东深圳518035；2.深圳市运动医学工程中心，广东深圳518000；3.深圳大学医学部临床医学系，广东深圳518071］

复发性髌骨脱位是临床常见的髌股关节疾病，表现为膝关节疼痛、活动受限。常发生于青少年人群，而女性患者占多数［1］。内侧髌股韧带（medial patello⁃femoral ligament,MPFL）是限制髌骨外移最主要的静力结构。生物力学研究表明，在膝关节屈曲30°以内，MPFL为限制髌骨外移提供50%～60%的抵抗力［2］。有研究表明，98.6%的急性髌骨脱位患者存在MPFL损伤［3］。而急性髌骨脱位经保守治疗后，发展为复发性髌骨脱位的患者高达50%［4］。目前，MPFL重建成为治疗髌骨脱位的主要手术方式之一［5］。尽管MPFL重建带来良好的临床效果，但仍有部分病例在MPFL重建术后出现严重并发症或者失败，其主要原因是股骨侧骨道错误定位［6,7］。目前常用的MPFL股骨侧止点定位方法主要有Schottle定位法［8］、Stephen定位法［9］和内收肌结节辅助定位法［10］。大量研究表明，内收肌结节与MPFL股骨止点位置关系较为稳定，因而成为MPFL股骨止点定位的骨性标志［11］。2018年1月～2019年1月，本研究采用术前预定位MPFL股骨侧止点，进行全关节镜下MPFL重建治疗复发性髌骨脱位36例，术后功能改善满意。

1 手术技术

1.1 术前准备

术前全面检查，包括膝关节正侧位X线片检查，评估下肢力线，测量caton指数。CT及三维重建检查评估髌股关节和测量髌骨倾斜角。MRI检查排除前交叉韧带、半月板、大面积软骨损伤等。

在患者进行膝关节侧位X线片拍摄和膝关节CT平扫检查时，于膝关节内侧内收肌结节附近及髌骨内侧缘用胶布固定2枚钢珠。检查完后将钢珠位置用划线笔标记，取下钢珠。取股骨内侧髁与内收肌结节中点为MPFL股骨侧止点，在pacs影像学系统测量两钢珠及连线与MPFL股骨侧止点的位置关系（图1a）。再根据测量数据在患者皮肤上标记出MPFL预定位点（图1b）。

1.2 麻醉与体位

采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位。

1.3 手术操作

由同一个术者完成手术。常规采用仰卧位，椎管内麻醉起效后，于大腿上1∕3绑止血带，消毒铺单。取膝关节前外侧入路，关节镜引导内侧及前内入路探查膝关节，屈膝过程探查见髌骨外侧偏移，MPFL处空虚无张力（图1c）。以同种异体肌腱编织成长9 cm，直径6 mm移植肌腱备用，拟重建MPFL。于髌骨内侧缘中上1∕3作1 cm切口，钝性分离MFPL髌骨内侧缘止点，清除止点表面软组织，给予骨面新鲜化，垂直髌骨内缘置入导针，选择适合空心钻钻取骨道，置入带线锚钉，拉扯线尾确认锚钉固定良好。将编制好的肌腱对折处用锚钉线打结固定，可吸收线将髌骨周围软组织与髌骨止点处肌腱缝合覆盖止点。于术前MPFL股骨标记点置入导针，行0.5 cm皮肤切口，在关节镜下探查见导针进针点为内收肌结节与股骨内侧髁中点，为术前规划股骨隧道（图1d）。空心钻钻取6 mm骨道。用大弯钳于内侧支持带与关节囊之间钝性分离MPFL股骨止点至髌骨侧止点为MPFL皮下隧道。将肌腱穿过皮下隧道，用肌腱编织线将肌腱拉入股骨骨道，膝关节屈曲30°，关节镜观察髌骨与滑车对位关系，调整MPFL张力，反复屈伸膝关节，关节镜观察髌骨与股骨滑车对位关系，确定髌骨无向外侧移位（图1e）。用挤压螺钉将肌腱固定（图1f）。手术结束，关闭切口。

1.4 术后处理

手术后棉花腿固定24 h。术后第2 d开始直腿抬高训练和股四头肌等距力量练习，患肢可拄拐负重。1周后膝关节被动屈曲＞90°，并使用CPM进行锻炼。支具固定6周。3个月恢复正常生活，上下楼梯，逐步进行体育训练。3个月内所有训练在康复师指导下进行。

2 资料与方法

2.1 一般资料

2018年1月～2019年6月术前预先定位MPFL股骨侧止点36例，男17例，女19例，年龄12～47岁，平均（21.81±9.16）岁。左侧20膝，右侧16膝。体格检查中，所有患者髌骨外推试验阳性，髌骨外推恐惧症阳性。所有患者术前行MRI检查，显示MPFL断裂。本研究获医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

36例患者均获得随访，时间6～24个月，平均（15.25±5.32）个月。两组患者临床与影像计量资料见表1。随访过程中，患者对手术效果满意，未发现再次发生髌骨脱位等并发症。与术前相比，末次随访时Lysholm和Kujala评分均显著增加（P＜0.05）。影像方面，术后骨道位置与术前规划骨道一致（图1g）。末次随访时膝关节Caton指数与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05），但是，末次随访时髌骨倾斜角较术前显著减少（P＜0.05）。术后1年MRI检查显示 MPFL腱骨-愈合、张力良好（图1 h）。

图1 患者，男，23岁，左膝关节反复髌骨脱位2年，行关节镜下MPFL重建，该图展示内侧髌股韧带重建的股骨侧骨道预定位 1a:在髌骨内缘及股骨内侧髁放置钢珠，进行CT检查，定位股骨止点 1b:根据CT测量数据在皮肤标记股骨骨隧道位置 1c:关节镜探查可见髌骨明显外移 1d:关节镜下探查可见内收肌肌腱（AMT）、内收肌结节（AT）、股骨内上髁（ME）、内侧副韧带浅层（sMCL）、MPFL，通过以上结构，检查定位准确性高 1e:MPFL股骨侧固定前检查髌骨与滑车对位关系，确认髌骨与滑车匹配良好，屈伸过程无髌骨外移 1f:挤压螺钉固定股骨侧MPFL 1g:术后三维CT评价骨道位置1h:术后1年MRI检查显示MPFL腱骨-愈合、张力良好

表1 患者临床评分与影像测量结果（±s）与比较

表1 患者临床评分与影像测量结果（±s）与比较

指标L y s h o l m评分（分）K u j a l a评分（分）C a t o n指数髌骨倾斜角（°）术前5 3.5 6±6.0 6 5 2.3 1±4.9 3 1.0 4±0.0 6 1 4.8 6±1.8 0末次随访8 8.1 9±5.9 7 8 3.4 7±4.0 5 1.0 0±0.1 6 1 3.2 8±2.0 3 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 8 8＜0.0 0 1

3 讨论

复发性髌骨脱位是髌股关节常见疾病，在青少年中发病率高。常由于创伤导致急性髌骨脱位，内侧支持带撕裂在保守治疗失败后出现反复髌骨脱位。除创伤因素外，滑车发育异常以及下肢力线改变也是该疾病的重要病因。非手术治疗对复发性髌骨脱位的治疗效果欠佳。近20年来，随着临床医生对髌骨脱位认识的加深，逐渐认识到MPFL在维持髌骨稳定性中的重要性。大量研究表明，复发性髌骨脱位患者多合并MPFL损伤。MPFL重建成为治疗复发性髌骨脱位的最主要治疗方式，并且给患者带来良好的治疗效果。单纯MPFL断裂的复发性髌骨脱位可单纯重建MP⁃FL，对于合并滑车畸形、高位髌骨等因素，可能需要进行其他干预，如滑车成形、胫骨结节移位等［12］。

MPFL重建的关键点在于MPFL股骨侧止点的定位［13］。大量研究精确描述MPFL的解剖学位置，这些解剖学研究都在寻找MPFL止点与特定骨性结构的位置关系，便于术者定位［14,15］。内收肌结节因其易于辨识，在体表即可触及，且与MPFL股骨侧止点位置关系恒定，因而成为MPFL止点定位的重要解剖学标志。近年来，研究表明MPFL股骨止点位于内收肌结节远端大约10 mm处［16］。随着C型臂术中透视的广泛应用，术中定位成为术者定位MPFL股骨止点的重要方法，这为MPFL解剖重建提供了更可靠的支持。但是，术中透视意味着患者和术者都要暴露于电离辐射中，如未经良好防护，对患者和术者都会产生伤害，包括罹患恶性肿瘤的风险增加。同时，术中定位由于操作空间有限，往往很难获得标准的侧位片，二维图像难以判定止点准确位置。Izadpanah等［7］研究表明，对于滑车发育异常的患者，透视引导定位与真正解剖学止点相差＞7.4 mm。而术前提前利用二维膝关节侧位片与三维CT确定MPFL股骨侧止点，可以很大程度上提高MPFL重建的精准位点。本研究通过在皮肤表面放置标记物，结合膝关节侧位片与三维CT，进行术前定位MPFL股骨侧止点，提前规划股骨骨隧道位置，很大程度上提高了定位的精度，同时避免患者及术中暴露于电离辐射的伤害。精确定位可减小手术切口，减少伤口瘢痕的形成。术后功能评分显示了良好的治疗效果。

综上所述，MPFL重建是复发性髌骨脱位的重要治疗方法，对于MPFL股骨侧止点的精准定位是该手术的关键步骤。术前通过结合二维膝关节侧位片和三维CT预定位MPFL股骨侧止点有助于提高定位准确性。本研究病例数少，随访时间短，对长期疗效还需进一步研究。