老年股骨颈骨折两种入路半髋置换的荟萃分析△

何培亮，陈思忆，许华亮，毛 伟，彭 涛，李爱国，3*

（1.贵州医科大学，贵州贵阳，550000；2.广东药科大学附属第一医院，广东广州，510000；3.暨南大学附属广州红十字会医院骨科，广东广州，510000）

股骨颈骨折是骨科常见的损伤，是导致老年人残疾和死亡的常见原因之一［1］。老年患者移位的股骨颈骨折通常需要手术治疗，但对于合并有多种内科疾病和功能需求不高的老年患者，半髋关节置换术是个不错的选择。股骨颈骨折行半髋关节置换术的益处包括：可早期下地活动、相对较小的手术风险、手术时间短和关节活动稳定性较高［2，3］。

目前髋关节置换术常用的手术入路有后外侧入路（posterolateral approach,PLA）、后侧入路、前方入路等［4］，手术入路的不同，术野的暴露程度也不尽相同［5，6］。良好的髋关节暴露有利于手术的顺利实施，但在扩大髋关节及其周围组织暴露时，必然会增加对髋关节周围软组织的损伤，导致术中失血过多、肌肉损伤增加、术后人工假体稳定性降低等并发症［7～9］。因此，如何在保证良好暴露的前提下尽量减少软组织损伤，是每一位术者需要考虑的问题。直接前入路（direct anterior approach,DAA）是目前治疗半髋关节置换术流行的手术入路，此入路具有脱位风险低、术后疼痛轻、康复速度快和住院时间短等优势［10-12］。但其相比较其他手术入路的早期和远期临床效果仍然存在争议，因此本研究进行荟萃分析，以评估这两种不同手术入路进行半髋关节置换术治疗股骨颈骨折手术效果及术后康复的差异。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）文献类型：随机对照研究；（2）研究对象：股骨颈骨折，老年患者，行半髋关节置换，采用DAA入路；（3）对照组使用PLA入路；（4）文献可提取需要的数据。

排除标准：（1）不能获取全文的、同一所医院重复发表的、不能提取所需要数据的、非临床研究的、不是随机对照研究的文献；（2）讲座、文摘、技术、综述及述评类等文献；（3））研究对象合并有其他疾病影响手术疗效的文献。

1.2 检索策略

检索式按照主题词+自由词方式进行文献检索，检索中文数据库（中国知网、万方、维普、CBM数据库），外文数据库（Pubmed、Embase、Cochrane图书馆等），英文检索词为：DAA，PLA，Directanteri⁃orapproach,Posterolateralapproach,Replacement，Hemi⁃arthroplasty,Femoral Neck Fractures,Randomized con⁃trolledtrial；中文检索词为：直接前入路、后外侧入路、半髋关节置换术、随机对照试验、股骨颈骨折。

1.3 文献质量评估

随机分配两个评价员，独立选择文献，研究并仔细阅读相关全文，提取资料数据，遇到有分歧时进一步参考原文献并协商达成统一意见为止。按照Co⁃chrane系统评价手册5.1.0中RCT质量评价的方法［13］，对纳入的文献进行方法学质量评估，包括随机方法，分配隐藏情况，患者和医师实施盲法的情况，结果评价的情况，结局变量的完整性，选择性报道，其他偏倚来源等。

1.4 评价指标

结局指标包含手术情况（手术时间、切口长度、术中失血量），术后功能恢复情况（初次下地活动时间，住院总天数，术后早期Harris评分、VAS疼痛评分），手术并发症（总体并发症发生率，术后髋关节脱位率，围手术期骨折发生率）。

1.5 数据统计和分析

使用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件进行数据统计分析。首先对各研究间的异质性进行分析 （以P＜0.001为检验水准），并根据I2判断异质性的大小。无异质性的亚组，合并效应量时采用固定效应模型，有异质的亚组间合并时采用随机效应模型。二分类变量数据采用比值比 （odds ratio,OR），对度量衡单位相同的连续性变量采用均数差值（mean difference,MD），不同者采用标化均数差值 （standardized mean difference,SMD），两者均以95%置信区间（confidence interval,CI）表示。

2 结 果

2.1 纳入研究文献的基本情况

共纳入6篇随机对照研究文献，为低中度偏移风险。6篇文献中，有2篇文献［14，17］提及了具体的随机方法，其余4篇只有“随机”字样，未提及具体随机方法。6篇未提及是否有分配隐藏，均未提及是否使用盲法，无不完整数据；所有文献均不清楚是否有选择性偏倚；此外，有6篇文献均报道了基线水平无差异，并提及具体的数据。因此，本研究纳入的6篇文献总体质量较为一般。

6篇文献共纳入411例患者，其中接受DAA入路者210例、PLA入路者201例，基线水平无差异，各文献研究特征见表1。

表1 6篇文献（DAA入路∕PLA入路）的临床特征

2.2 荟萃分析结果

2.2.1 手术时间

6篇文献中有5篇报道了DAA与PLA关于手术时间的比较［14，15，17-19］，其中接受 DAA 入路 176 例，PLA入路170例。经检验，各研究间有异质性（P=0.05，I2=57%），故采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示：MD=5.46，95%CI：2.37～8.54，P＜0.001，两组间差异有统计学意义，表明DAA入路手术时间较PLA入路增加。

2.2.2 切口长度

6篇文献中有4篇［14-16，18］报道了DAA与PLA关于手术切口长度的比较，其中接受DAA入路168例，PLA入路159例。经检验，各研究间有异质性（P＜0.03，I2=65%），故采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示：MD=-2.38，95%CI：-3.14～-1.63，两组间差异有统计学意义（P＜0.001），表明DAA入路切口长度较PLA入路显著减小。

2.2.3 术中出血量

6篇文献［14-19］均报道了DAA与PLA关于手术中出血量的比较，其中接受DAA入路210例，PLA入路201例。经检验，各研究间有异质性（P＜0.001，I2=90%），故采用随机效应模型进行荟萃分析，结果 显示：MD=-45.59，95%CI：-69.63～-21.55，P＜0.001，两组间差异有统计学意义，表明DAA入路术中出血量较PLA入路显著减小。

2.2.4 术后初次下地时间

6篇文献中有5篇［15-19］报道了DAA与PLA关于手术后初次下地时间的比较，其中接受DAA入路174例，PLA入路165例。经检验，各研究间有异质性（P=0.01，I2=69%），故采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示：MD=-1.44，95% CI：-1.86～-1.03，P＜0.001，两组间差异有统计学意义，表明DAA入路术后初次下地时间较PLA入路有所提前。

2.2.5 住院天数

6 篇文献中有 5 篇［14-16，18，19］报道了 DAA 与 PLA关于住院天数的比较，其中接受DAA入路188例，PLA入路179例。经检验，各研究间不存在异质性（P=0.63，I2=0%），故采用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示：MD=-1.73，95%CI：-2.08～-1.38，P＜0.001，两组间差异有统计学意义，表明DAA入路住院天数较PLA入路缩短。

2.2.6 术后1个月和3个月Harris评分

6 篇文献中有 3 篇［15，18，19］报道了 DAA 与 PLA关于术后1个月Harris评分的比较，其中接受DAA入路152例，PLA入路143例。经检验，各研究间不存在异质性（P=0.67，I2=0%），故采用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示：MD=6.80，95%CI：4.29～9.31，P＜0.001，两组间差异有显著统计学意义，表明DAA入路术后1个月Harris评分较PLA入路升高。

6篇文献中有4篇［15,16,18,19］报道了DAA与PLA关于术后3个月Harris评分的比较，其中接受DAA入路152例，PLA入路143例。经检验，各研究间不存在异质性（P=0.32，I2＝14%），故采用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示：MD=0.15，95%CI：-1.78～2.08，P=0.88，两组间差异无统计学意义，不能认定两组手术入路之间存在差异。

2.2.7 术后第1 d VAS评分

6 篇文献中有 5 篇［14,15,17～19］报道了 DAA 与 PLA关于术后第1 d VAS评分的比较，其中接受DAA入路176例，PLA入路170例。经检验，各研究间有异质性（P＜0.001，I2=94%），故采用随机效应模型进行荟萃分析，结果显示：MD=-0.44，95%CI：-1.44～0.57，P=0.39，两组间差异无统计学意义，尚不能认为两组在术后第1 d VAS评分上有差异。

2.2.8 术中、术后并发症情况

6篇文献［14-19］中均报道了两种入路术后发生并发症的比较，其中接受DAA入路210例，PLA入路201例。经检验，各研究间无异质性（P=0.20，I2=33%），故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：MD=0.57，95%CI：0.30～1.07，P=0.08，两组间差异无统计学意义，表明DAA入路术中术后发生手术相关并发症发生率较PLA入路降低。

6篇文献中有5篇［15-19］报道了两种入路术中骨折劈裂及术后脱位发生率的比较，其中接受DAA入路174例，PLA入路165例。经检验，各研究间无异质性，故均采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组间差异无统计学意义（P＞0.05），表明DAA入路与PLA组术中骨折劈裂及术后脱位发生率无差异。

3 讨论

直接前入路是最近比较热门的手术入路，在2009年该技术被引进我国［20］，因其操作微创损伤小、出血量较少被国内众多临床手术医师所应用。目前关于直接前入路，较多的是评估其在行全髋置换术治疗股骨颈骨折，尚无较大样本、较高级别证据证明直接前入路在半髋置换术中的优势。据笔者经文献检索所知，国内较少进行荟萃分析用以评估经直接前路入路行半髋置换治疗股骨颈骨折的情况。

在手术效果方面，DAA在手术切口长度、术中出血量的结局指标优于PLA，而在手术时间上，PLA则优于DAA，结果均有统计学差异。这与Batailler等［21，22］研究一致。在本研究中可以发现，DAA手术入路比PLA手术时间较长，因为DAA是一种新的手术入路，在应用初期，外科医师的手术水平不一致，且据报道DAA具有相对陡峭的学习曲线［23，24］，所以手术需要的时间也相应增加。而在术中出血量方面，DAA直接经前方肌肉间隙进入暴露髋关节，不需要切断肌肉，对组织损伤小，因而出血也相应减少，这也对术后加速康复帮助很大。

关于术后功能恢复情况，DAA手术入路在住院天数、初次下地活动时间、术后1个月髋关节Harris评分上优于PLA，表明DAA的早期功能结局更好，这与王磊等［22］研究结果一致。而不同的是本次研究在术后3个月髋关节Harris评分、术后第1 d VAS疼痛评分上，两组无明显差异，说明DAA入路可以改善患者短期功能康复，并能达到和后侧入路相同的长期效果。

在术后并发症方面，Meta统计结果分析表明DAA的术后总体并发症情况优于PLA组，有较少的并发症发生，这与众多学者研究结果一致［25，26］。国外研究认为使用DAA相对于其他手术入路，DAA可以避免和减少的术后髋部脱位［27，28］，而在本研究中显示术后发生髋关节脱位和术中劈裂骨折的情况则无明显统计学差异，尚不能认为两组手术入路在术后髋关节脱位上有差异，后期有待更大样本数量的研究加以验证。

本研究虽然纳入的都是随机对照研究，但限于研究主题，纳入的研究数量较少，且都为中文文献，尚未发现国外高质量研究，存在一定发表偏移。但从文献质量评估上看，证据等级较好，纳入的文献都有明确的纳入标准和排除标准。各独立研究间在年龄、男女比例、随访时间等一般基线水平相同。漏斗图显示无严重的发表偏倚，结果基本可靠。所以本研究具有一定的参考价值，但对其结果应持审慎的态度。期待以后纳入多中心、大数据的临床随机对照研究。

综上，本次荟萃分析结果表示，在半髋关节置换术中，DAA较传统手术入路在减少术中失血量、缩小手术切口、缩短住院时间、减少总体术后并发症、提高术后早期髋关节Harris评分方面具有明显优势，而在手术时长、术后骨折脱位、疼痛评分及中长期髋关节评分无明显优势。