老年股骨转子间骨折围术期输血的相关因素

张立超，苏 鹏，云 才

（首都医科大学石景山教学医院骨科，北京市石景山区100043）

随着我国逐步进入老龄化社会，老年骨质疏松性骨折的发生率逐渐升高，转子间骨折约占髋部骨折的一半，其发病年龄高于股骨颈骨折，患者伴发多种内科疾病，使治疗更为复杂［1］。目前对于大多数老年股骨转子间骨折患者，首选手术治疗，并且建议尽早手术，对于骨折的固定方式，目前的观点趋同于对于稳定型骨折行髓内、髓外固定均可，对于不稳定型、逆转子骨折建议行髓内固定的原则［2］，由于转子间骨折为囊外骨折，骨折出血量较大，并且随着髓内固定技术发展和应用增多，发现术后隐性失血量远多于显性失血量，使得输血率仍然较高［3，4］。输血不仅增加术后伤口感染风险，而且增加了患者经济负担［5］。因此，目前的观点认为血红蛋白低于80g∕L的限制性输血与开放性输血并无差异［6，7］。对输血的危险因素进行分析有助于对输血的可能性进行提前预测，不但可以提供输血治疗策略，而且可以为较少输血率提供一定理论基础。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥60岁，诊断为股骨转子间骨折；（2）低能量损伤；（3）顺利完成手术并出院；（4）术式为骨折闭合复位髓内钉内固定术；（5）受伤时间＜2周。

排除标准：（1）年龄＜60岁；（2）高能量损伤；（3）未行手术或存在手术禁忌患者；（4）术式为切开复位或髓外固定或行关节置换患者；（5）病理性骨折、多发性骨折；（6）手术时间＞3 h。

1.2 一般资料

回顾性分析本院2015年8月～2020年1月收治的老年股骨转子间骨折患者，共174例符合上述标准，纳入本研究。本研究获医院伦理委员会批准（石伦审科研第2018-09号），所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

采用椎管内麻醉或全身麻醉，均接受闭合复位髓内钉内固定术。髓内钉材料：InterTAN（施乐辉）。手术过程：患者置于牵引床上，患肢外展外旋位纵向牵引后内收内旋固定，C型臂透视下骨折复位满意，对于难复位性骨折类型或逆粗隆骨折，应用Joystick技术复位或采用侧卧体位。术中微创操作，分别置入主钉、头部拉力螺钉和加压螺钉、远端交锁螺钉。术后严格止血后直接缝合切口，均不放置引流管。

1.4 输血指征

血红蛋白低于80 g∕L进行交叉配血并输血治疗，如血红蛋白在80～100 g∕L，患者出现心源性胸痛、充血性心力衰竭、无法解释的心动过速、低血压等情况则进行输血治疗。异体血品种为：悬浮红细胞、少白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆。

1.5 评价指标

比较两组一般资料：包括年龄、性别、骨折类型、ASA分级、术前是否口服抗凝药物、受伤至手术时间；术中情况：包括麻醉方式、手术时长、术中出血量、是否扩髓、是否安装尾帽、长短钉；检验指标，包括入院时血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、肌酐（Cr）、白蛋白（ALb）；以及术后住院时间等指标。

1.6 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用Pearsonx2检验，对于变量数值＜5且＞1的数据采用校正Pearsonx2检验；对于变量数值＜1的数据采用Fisher精确计算法。以是否输血的二分变量为因变量，其他因素为自变量，行多因素二元逻辑回归分析，建立预测模型，通过ROC曲线对预测模型的效能进行评定。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

174例患者中，79例行围手术期输血，占45.40%，平均输血量（589.00±302.78）ml，输血主要发生在手术当天至术后第3 d。未输血者95例，占54.60%。两组患者围手术期并发症见表1。输血组住院期间肺炎发生率显著高于未输血组（P＜0.05），但两组间其他早期并发发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术后发生并发症例数（例）与比较

2.2 是否输血的单项因素比较

两组患者单项因素比较结果见表2。两组患者在性别构成、是否口服抗凝药物、受伤至手术时间、麻醉方式、是否安装尾帽、钉长、住院时间，以及术前PLT、APTT、PT、ALT的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 输血组与未输血组相关危险因素的比较结果

与未输血组相比，输血组患者年龄更大、不稳定型骨折占比更高、ASA分级更重、手术时间更长、术中出血量更多、入院时Hb和HCT更低、Cr更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 是否输血的多因素逻辑回归分析

以是否输血的二分变更为因变量，其他因素为自变量，行多因素二元逻辑回归分析，结果见表3。结果表明：高龄 （OR=1.066，CI=1.011～1.124）、术中出血多（OR=1.007，CI=1.003～1.011）、入院时血红蛋白水平（OR=0.924，CI=0.899～0.950）、扩髓（OR=5.147，CI=1.472～17.994）是围手术期输血的独立危险因素。

表3 是否输血的多因素二元逻辑回归分析结果

2.4 输血预测方程的建立与受试者工作特征曲线（receirer opelating characteristic carve,ROC曲线）分析

根据二元逻辑回归结果，建立的输血预测方程为：P=1∕1+exp-（1.828+0.64×年龄+0.007×术中出血量+1.638×扩髓-0.079×术前Hb）。输血预测方程系数的全局性Omnibus检验：x2=75.985，P＜0.001，有统计学意义。Hosmer and Lemeshow检验：x2=10.975，P=0.203，输血预测方程的准确度为79.30%。

输血预测方程与其他单项因素的ROC曲线见图1，输血预测方程计算值的AUC为0.857，95%CI（0.801～0.912），大于其他各项单项指标，最佳临界值为0.595，敏感度为78.50%，特异度为81.10%。

图1 输血预测方程与单项因素的ROC曲线

3 讨 论

输血在老年髋部骨折围术期治疗中非常普遍，有研究显示老年髋部骨折输血率可达50%［8］。但其存在输血反应、溶血、过敏反应、循环超负荷等并发症，不仅增加医疗风险，而且增加经济负担。本研究中老年股骨转子间骨折输血率为45.40%（79∕174），和文献报道基本一致，如此高的输血率，提示围术期的血液管理至关重要，需要更加科学的输血管理策略，提前预知输血，进而采取一系列的措施减少输血率。

既往对于老年股骨转子间骨折输血影响因素的研究表明，影响输血的独立危险因素众多，因此笔者根据既往的研究结果和临床经验，选择了年龄、性别、骨折类型、ASA分级、术前是否口服抗凝或抗栓药物、手术时机、麻醉方式、出血量、入院时化验结果等因素进行单因素和多因素分析［9～11］。既往研究中部分研究对象包括股骨颈骨折，存在骨折类型、纳入标准、治疗及手术方式、内固定方式等方面的差异，可能对研究结果存在干扰。本研究纳入老年股骨转子间骨折，手术方式为闭合复位髓内固定，内固定材料统一，最大限度的减少了研究中的干扰因素；结果显示年龄，骨折类型，ASA分级，手术时长，术中出血量，扩髓，入院时Hb、HCT、Cr等因素是围术期输血的危险因素，逻辑回归分析显示高龄、术中出血多、扩髓、入院时低血红蛋白是输血的独立危险因素。对于术前是否口服抗凝或抗栓药物，因为不同医生或医疗机构理念不同，使得部分患者因停用药物延迟手术5～7 d，可能会对结果造成一定影响。结果显示输血组的住院时间稍长于未输血组，但差异无统计学意义，可能由于住院时间受患者、医疗机构、医生、社会等多方面因素干扰。

贫血会增加患者病死率，有研究表明围术期贫血的患者心肺并发症、泌尿系感染及静脉血栓的发生率高于无贫血组［12］。本研究发现输血患者的肺炎发生率高于未输血组，可能与输血组患者年龄更高、基础条件更差、血色素水平更低相关；输血组的血栓发生率高于未输血组，但差异无统计学意义，原因可能为部分患者术后或出院前未行超声检查，存在一定漏诊可能，对结果产生一定干扰。

本研究对影响输血的独立危险因素进一步比较发现：（1）年龄≥80岁、术中出血量≥200 ml、入院时Hb＜110 g∕L的患者存在高输血可能性；（2）年龄＜80岁、术中出血量＜200 ml、入院时Hb≥110 g∕L为低输血可能；（3）条件不同时满足，需根据预测方程或复查结果选择输血策略。

本研究不足之处：（1）本研究为单中心研究，结果可能存在偏倚；（2）影响输血的危险因素众多，纳入危险因素可能不全面，使结果可能产生误差；（3）缺乏长期的随访，缺乏是否输血对远期并发症影响的分析，需要更进一步的研究分析。