回授法结合知信行理论模式在提升头颈外科护士对医用粘胶性皮肤损伤认知情况的应用研究

曾彩桃,华荣誉,梁冠冕△

(中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)：1.头颈外科；2.中国科学院肿瘤与基础医学研究所,杭州 310022)

目前全球医用粘胶性皮肤损伤(medical adhesive related skin injuries，MARSI)的发生率很高，已成为全球医务人员密切关注的问题[1]。头颈部肿瘤手术对患者影响通常较大，术后不能正常进食导致长时间的肠内或肠外营养支持或者需要气管切开，各种管路多，并且需要长时间使用医用粘胶性产品，因此头颈外科中MARSI问题需要密切重视。

回授法即在对受教育者进行健康教育后，让其用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者未理解的信息，教育者再次进行强调，直至受教育者正确掌握所有信息[2]。回授法在国外被广泛应用于教育领域，国内也在教育行业开展过此方法，取得了较好的效果[3-4]。知信行理论模式(knowledge attitude/belief practice,KAP)是将人类行为的改变分为获取知识、产生信念和形成行为3个连续过程[5]。其在疾病防治及管理、护理管理、护理教育等方面已得到可行性论证与有效性的应用[6]。有文献指出健康教育采用多种方式结合更有利于提高护士的知识掌握度[7]，2019年本院头颈外科将回授法结合KAP应用于护士对MARSI的认知教育，取得了一定的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年10-12月选取本院头颈外科40名护士为调查对象，其中男1名，女39名；年龄23～40岁，平均(29.52±3.78)岁，大专1名，本科37名，硕士及以上2名；护士6名，护师19名，主管护师15名。工作年限1～3年6名，>3～10年22名，>10年12名。纳入标准：(1)在职且具有护士执业资格证书的头颈外科护士；(2)在本院工作时间大于1年；(3)自愿参加本调查并能，完整地完成在线调查。排除标准：(1)非本院的护士，请假和退休护士，包括进修护士和实习护士；(2)非该院头颈外科护士；(3)调查期间在外院进修、外出学习的护士。

1.2 方法

1.2.1成立研究小组

由1名头颈外科护士长担任小组组长，2名科室内伤口/造口专科护士，每个分科室推荐1名责任组长(共3名)。组长对小组成员进行回授法结合知信性模式的教育方法的统一培训、计划安排与培训过程的监督，以确保培训质量。研究小组根据问卷调查法获取研究对象的培训需求，通过循证护理的方法查找最新有关MARSI的内容，结合临床实际制订培训内容。培训包括3个模块，即知识培训、信念培训及行为培训，为期4周。责任组长负责整理头颈部相关的MARSI知识并制作成小册子和PPT、视频，回授法健康教育培训通过后负责回授法健康教育的实施。2名伤口/造口专科护士负责所有护士的操作考核、现场监督管理及质量控制。培训结束后对观察组进行知识、态度、行为操作问卷调查。

1.2.2干预方法

2019年10-11月选取头颈外科临床护士40名作为研究对象，采用自身前、后对照方法。培训前：由头颈外科护士根据临床经验对MARSI进行常规的护理。培训后：采用回授法结合KAP,该40名头颈外科护士采用新的护理模式来进行有关MARSI内容的培训并实施。

1.2.2.1知识培训

(1)专题讲座：研究小组根据健康教育计划内容，向头颈外科40名护士进行每周1次MARSI相关知识的专题讲座，主要内容为解释掌握MARSI相关知识的重要性，临床上医用粘胶剂的种类、使用频率、MARSI的概念、种类、医用粘胶剂使用的注意事项、如何预防MARSI的发生、临床上常见的MARSI的处理方法等，讲解内容循序渐进。讲解结束后评估该40名护士对讲解内容的掌握情况，随机提问，对个体掌握程度进行客观评估，以便给予针对性的帮助。然后对该护士群体内容掌握程度进行归类并进行指导，不理解的概念或混淆的信息进行再次解释和教育。再次评估信息理解情况：运用开放式提问了解该40名护士是否还有哪些问题未理解，或请护士重新回答，若正确则该轮指导结束；若不正确，则针对未理解的部分，进行重复指导，以巩固准确的信息或行为。(2)微信平台学习：建立MARSI风险管理微信群，不定期由研究小组成员推送MARSI的相关文章，供大家自行学习。(3)检索国内外数据库，查找最新的有关MARSI的指导指南，翻译后装订成册，人手一本，自行学习。

1.2.2.2信念培训

(1)头脑风暴法：每2周开展1次临床上MARSI预防及处理案例分享会，首先由研究小组列出临床上常见的经典MARSI案例及常规护理方法。要求每位护士运用头脑风暴法思考常规护理方法的利弊。如何改进护理方法既能将MARSI的发生率降低，又能让患者舒适感提升，谈谈每个人的想法。(2)患者体验交流：组织几位患者叙述比较在常规护理法改变成新式护理方法后的体验。(3)成功分享法：研究小组搜索近期国内外文献体现新式护理方法改善临床上MARSI状况的研究数据并分享给该40名护士。让其坚信学习有关MARSI的相关内容，掌握技能以更好地为患者服务。

1.2.2.3行为培训

(1)情景模拟演练：研究小组每2周进行一次案例教学及操作演练。教学后提问该40名护士是否全部掌握，若还有问题，继续讲解。接着让护士自己演示相关技能和动作，边演示边解释原因，评估是否正确，若正确，则该轮指导结束；若不正确，则针对未理解部分，进行针对性重复指导，直至所有人员全部理解为止。(2)现场督导：研究小组指定每个分科室1名督导员，由3名责任组长担任。晨间查房时巡视患者医用粘胶性产品使用规范，患者是否已产生MARSI问题及了解患者的感受，及时反馈至研究小组组长，并在下一次的情景模拟训练学习会上指出正确的操作方法及不正规的操作方法应如何避免，询问是否有人还未掌握。若该护士群体全部掌握则交流结束。若还有未掌握者，可进行一对一针对指导，直至全部掌握为止。(3)质量控制：科室质控每周1次，着重查看患者MARSI的发生率、患者的满意度及心理感受；责任护士对医用粘胶产品的使用规范及新式护理方法落实，督促护士养成良好的护理行为。

1.3 评价指标

(1)培训前、后的知识分数、信念分数、行为分数，对培训前、后护士进行问卷调查，问卷有研究小组自行设计。问卷包括3个维度23 个条目，3个维度的Cronbach′s α系数为0.532～0.861。分别于培训开始前和培训结束时进行问卷调查，所有维度经量化后，均采用百分制，分值越高，知信行水平越高。问卷均由研究小组统一发放，护士本人在科室示教室以电子稿形式独立完成。(2)患者或家属对住院期间护理服务满意度。在患者出院当天，以不记名形式打分。(3)培训前、后患者MARSI的发生率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 培训前、后知识分数、信念分数、行为分数比较

培训前、后40名护士知识分数、信念分数、行为分数比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 培训前、后患者满意度及患者MARSI的发生率比较

培训前、后患者满意度及患者MARSI的发生率，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 头颈外科40名护士培训前、后各评价指标比较(n=40)

3 讨 论

回授法结合KAP提高了头颈外科护士对MARSI的知信行水平。结果显示，培训前40名护士对MARSI的信念分数处于中等偏上水平，为(89.09±16.25)分，但是知识与行为分数较低，知识分数为(61.25±12.23)分，这与梅思娟等[4]的研究结果相近，行为分数仅为(61.75±11.96)分。究其原因可能培训前以往临床上较多关注压力性损伤，而对于MARSI这个概念不够了解，也未将MARSI处理列入护理常规；医院护理管理者没有足够重视MARSI相关培训；护士工作繁忙，日夜工作交替，往往没有充足的时间来学习等。

经过回授法结合KAP对MARSI相关内容培训后，其知识分数、信念分数、行为分数与培训前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因，(1)利用了回授法自身的优势：采用解释、评估、再解释和再评估4 个基本步骤，规避了传统单向灌输式的教育方式，而采用双向交流的学习方式[8]，重视培训前、后对被教育者的评估。回授法不仅要求受教育者学习，还重视评价和反馈受教育者对信息的理解和掌握程度。充分调动了受教育者的积极性、主动性；重视个性化指导、一对一针对性宣教[9]；内容循序渐进、动态循环，便于掌握和运用，于潜移默化中达成健康教育的效果[10-11]。这种培训方式较适用于无较多空闲时间的护士人群，此次培训内容多，任务繁重，不仅要学习MARSI的相关内容还要模拟演练，利用此方法，使该培训耗时较短、学习效率高，学习质量得到保证。(2)KAP是改变人类健康相关行为的模式之一，将KAP用于头颈外科护士对MARSI的认知情况培训中有助于端正他们对MARSI问题的态度。只有了解了健康知识，建立起积极、 正确的信念与态度，才能规范其护理行为[12]。此次成立专门的健康教育小组，针对临床上常见的MARSI问题制订了学习计划，查找最新的有关MARSI的指导指南，装订成册，人手一本，建立MARSI的风险管理微信群，不定期推送MARSI的相关文章，知识掌握后，进行头脑风暴，开展案例分享会，要求每位护士思考常规护理方法的利弊，如何改进护理方法，谈谈每个人的想法。分享国内外文献成功经验，坚定护理信念，更优质地服务患者。有了知识和信念奠定基础，继而进行行为的改变，通过情景模拟，使护士对如何预防和处理临床上MARSI问题的护理行为更加直观，现场进行护理行为的督导和质控，使得护士规范了处理MARSI问题的护理行为。多次现场督导和质控之后护士的行为固化，从而达到将知识转化成行为的目的。KAP使健康教育成为一种连续性动态的服务手段，提高受教育者主观能动性，达到有效提高教育质量的目的[13]。(3)本研究结合了回授法和KAP两种健康教育方法，集合了两者的优势，不仅将健康教育路径、情景模拟、案例再现等一系列集束化模式较好地融合起来，而且采用双向交流的学习方式，调动受教育者的积极性、强化了受教育者的记忆力。同时有文献指出，健康教育采用多种方式结合不仅能提高护士的知识掌握度，而且可以增强护士信念，促进行为水平的提高[7]。

本研究回授法结合KAP在头颈外科护士中的应用降低了MARSI的发生率，提高患者满意度。研究显示：MARSI的发生率培训前为25.83%，培训后明显下降至11.67%。患者的满意度也从92.33%上升至96.67%，两者差异均有统计学意义(P<0.05)。现在临床上MARSI的发生率高，可能原因为：(1)医用粘胶使用率高，往往跟医用粘胶自身因素、患者因素还有护理人员因素等有关。(2)临床护士无明确的MARSI护理常规操作经验，大多仅凭经验积累或依据科室对仅有的粘胶产品进行选择，对产品特点及临床应用情况的相关知识缺乏。国内调查显示[14-15]，临床护士对MARSI的认知得分普遍偏低，处理此类皮肤损伤时缺乏信心。(3)临床一线护士工作量大、人力短缺等原因导致了护士对MARSI不够重视，临床上采取有效的MARSI相关的护理行为较少，从而影响了MARSI的护理质量。本研究应用回授法结合KAP对头颈外科护士实施健康教育，提高了护士MARSI相关的知识和信念水平，从而促进行为水平的提高。有文献提出，护理人员的操作是预防MARSI发生的重要环节[15]。因此，提高护士有关MARSI的知信行水平，能够降低临床上MARSI的发生率，提高患者满意度。这与许淑盆[16]的研究结论一致。因此提高护理人员对MARSI的认知，规范护理人员的行为，制订相关标准，对预防及处理MARSI的发生至关重要[17]。

目前，医护人员对医用粘胶产品的认知缺乏及对MARSI的预防和护理行为不规范，与医院重视程度及医院的培训模式相关。建议医院管理部门组织护理人员加强对MARSI的专业知识学习，制订正确的有关MARSI的护理行为规范，同时可以采取回授法结合KAP培训模式对临床护士实施干预教育，提高护士对MARSI认知水平和有效的护理行为，降低MARSI的发生率，增强其舒适度，提高患者满意度，为患者提供更优质的服务。