封闭负压引流术结合重组人表皮生长因子治疗老年性糖尿病溃疡创面疗效分析

易远历，黄建华，孟宏

惠州市中心人民医院整形创伤（显微）外科，广东惠州 516001

糖尿病溃疡有较高的发生率，随着人口老龄化，老年性糖尿病慢性溃疡已成为临床上较常见的疾病，是一种难愈性溃疡，治疗困难，是糖尿病患者的严重并发症之一，严重影响患者的生活质量[1]。 目前临床上糖尿病溃疡的治疗方法很多，需要找到有效的治疗方案，提高糖尿病患者的生活质量。 慢性溃疡伤口中，生长因子水平下降是糖尿病创面延迟愈合的重要原因， 外源性生长因子可促进糖尿病创面愈合[2]。该研究以2017 年8月—2019 年6 月入院的64 例老年性糖尿病慢性溃疡创面患者为研究对象， 重点研究封闭负压引流术联合重组人表皮生长因子方法的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择入院的64 例老年性糖尿病慢性溃疡创面患者为研究对象，纳入者随机分为两组。 观察组32 例：男15 例，女17 例；年龄60～78 岁，平均年龄（67.21±5.04）岁；病程4～15 个月，平均病程（8.79±3.28）个月；溃疡面积7.75～85.82 cm2，平均溃疡面积（41.83±9.85）cm2；下肢慢性溃疡31 例，躯干慢性溃疡1 例。 对照组32 例：男14 例，女18 例；年龄61～76 岁，平均年龄（65.72±4.24）岁；病程3～14 个月，平均病程（7.66±2.58）个月；溃疡面积8.53～81.43 cm2，平均溃疡面积（40.31±10.12）cm2；下肢慢性溃疡30 例，躯干慢性溃疡2 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组患者均对该次研究知情且签署知情同意书， 研究所选病例经过伦理委员会批准。

借助本院自行制定的满意调查问卷,评估患者对护理工作满意程度,问卷得分0-100分,90以上为非常满意,低于80为不满意,80-89之间为满意。通过HAMA、HAMD评分评估患者焦虑、抑郁情况,得分0-10分,分数越高焦虑、抑郁情绪越严重。

1.2 纳入与排除标准

①年龄≥60 岁的糖尿病患者； ②四肢或躯干皮肤软组织慢性溃疡并感染创面； ③经3 个月以上换药等保守治疗创面不愈合；④创面基底部无神经、血管、肌腱、骨骼等重要解剖结构外露。 排除标准：①头面颈部皮肤软组织慢性溃疡并感染创面；②四肢功能部位（如手指、足趾、关节活动方向等）；③对重组人表皮生长因子过敏或用药禁忌证者；④患精神性疾病者；⑤严重营养不良者。

1.3 方法

两组患者均予以下治疗：①降糖治疗。 根据患者的血糖情况予胰岛素和（或）降糖药物治疗；②抗感染治疗。 取伤口分泌物行细菌培养，选择敏感抗生素抗感染治疗；③创面清创及持续封闭负压引流。 选择神经阻滞麻醉或局麻，彻底清除溃疡创面内脓液、感染坏死筋膜组织、硬化皮肤组织[3]，直至健康、有血运的基底组织显露，创面彻底止血，VSD 封闭创面，持续负压吸引；④更换VSD。 每隔5～7 d 根据创面情况继续清创或更换VSD，直至创面基底肉芽组织生长基本与创缘平齐。 观察组患者每日用重组人表皮生长因子（rhEGF）外用溶液冲管，用rhEGF 外用溶液经VSD 冲洗管注入，关闭负压吸引30 min 再开启负压持续吸引， 拆除VSD 后，每日消毒创面并用rhEGF 外用溶液喷涂创面， 直至创面完全愈合。 对照组每日用生理盐水冲管， 拆除VSD后，每日用碘伏消毒创面，直至创面完全愈合。

糖尿病慢性溃疡创面在治疗原则上是将一个污染或感染创面转变为一个相对洁净的创面， 将慢性创面转变为急性创面[5]。 创面清创后，通过持续负压引流、冲洗，可以清除创面残留的变性坏死组织、分泌物、渗出液中的细菌，减轻创面感染及炎性反应，有助于彻底控制感染，改善创面微循环，促进创面愈合[6-7]。 封闭负压引流通过被动扩张痉挛或闭合的毛细血管， 诱导血管生成和内皮细胞增殖，改善创面微循环，提高局部组织氧分压，降低炎性介质及分解酶含量，加速细胞有丝分裂，提高细胞免疫活性，减轻创面感染及炎性反应，促进肉芽组织生长及创面周围上皮化[8]。

1.4 观察指标

该次研究采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

糖尿病患者由于长期代谢障碍致使发生周围神经、血管病变，使得末梢感觉功能障碍，机体对微小创伤敏感性下降，且因血糖代谢异常，往往容易因微小的皮肤创伤引发感染，形成难愈性溃疡[4]。 慢性溃疡创面的治疗方法很多，临床上常用换药、创面清创、封闭负压引流、游离植皮或皮瓣转移修复等多种方法结合。 由于老年性糖尿病慢性溃疡创面患者通常伴有其他基础疾病，很多时候无法接受或配合较大、较复杂的手术治疗，或手术、麻醉风险较高。创面游离植皮、转移皮瓣修复的方法虽然疗效确切，却存在移植皮片或转移皮瓣不成活、感染等风险，供皮（瓣）区也产生新的手术创伤。 结合老年患者尤其是合并较多基础疾病者通常对肢体功能、美观等要求相对不高的特点，在创面条件允许的情况下，尽可能选择相对简单、有效的方法治愈创面。

1.5 统计方法

比较观察组及对照组的创面愈合时间 （第一次手术到创面愈合的时间）、换药次数（拆除VSD 后的换药次数）和不良反应（治疗期间创面继发感染、药物过敏反应等）发生率。

2 结果

两组64 例患者治疗后慢性溃疡创面全部瘢痕愈合，治疗期内未出现创面继发感染、药物过敏反应等不良反应，不良反应发生率0%，差异无统计学意义（χ2=0.000，P＞0.05）。 两组均经过3～12 个月随访，随访期内溃疡创面无复发， 肢体功能良好， 屈伸活动无明显受限。 观察组创面愈合时间24～45 d， 平均愈合时间（32.06±7.76）d，对照组创面愈合时间33～56 d，平均愈合时间（44.14±9.67）d，两组数据比较差异有统计学意义（t=4.652，P＜0.05）。 观察组换药次数11～23 次，平均（16.73±4.21） 次， 对照组换药次数18～33 次， 平均（25.09±6.34）次，两组数据比较差异有统计学意义（t=6.214，P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者治疗效果比较（±s）

表1 两组患者治疗效果比较（±s）

组别创面愈合时间（d） 换药次数（次）观察组（n=32）对照组（n=32）t 值P 值32.06±7.76 44.14±9.67 4.652＜0.05 16.73±4.21 25.09±6.34 6.214＜0.05

观察组典型病例：女性，64 岁，2 型糖尿病史10 余年，右膝部针灸后溃疡形成1 年余，溃疡创面大小12.58 cm×6.55 cm。 图A 患者入院时照片；图B 第一次VSD+rhEGF 冲管术后；图C 第二次VSD+rhEGF 冲管术后；图D VSD 拆除后rhEGF 换药3 d；图E VSD 拆除后rhEGF 换药14 d；图F 创面愈合后3 个月

对照组典型病例：男性，76 岁，2 型糖尿病史20 余年，左足底恶性黑色素瘤切除植皮术后，异物扎伤左足底植皮区溃疡形成半年余，溃疡创面大小3.16 cm×2.70 cm。 图A 患者入院时照片；图B 第一次VSD+生理盐水冲管术后；图C 第二次VSD+生理盐水冲管术后；图D VSD 拆除后碘伏换药21 d；图E VSD 拆除后碘伏换药30 d；图F 创面愈合后6 个月

3 讨论

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无论是对女司机肇事的特别关注，还是对整个女司机群体的调侃，即使够不上性别歧视，也是一种与实际情况不符的不公。不仅这样的说法不仅没有大数据的支撑，且许多数据还证明，无论是肇事的绝对量、相对量，还是事故的惨烈程度，男司机都远高于女司机。10月29日《中国青年报》的一篇报道披露，2016年男司机发生的交通事故与女司机相比，杭州市是6倍，南京市是2.4倍，而女司机肇事致人死亡数仅为男司机的五十分之一。其他数据也证明，交通肇事者中的男女比例明显高于司机中的男女比例。

糖尿病溃疡由于糖代谢紊乱、局部组织供血不足、神经病变等因素的作用，局部组织降解过度，衰老细胞增多，对细胞信号的反应性下降，在感染、外伤等因素的作用下，常形成慢性难治性溃疡[9]。 创面愈合需要多种细胞及其细胞因子的参与， 表皮生长因子可通过增强细胞迁移、 促进新生血管形成、 促进成纤维细胞增殖、合成细胞外基质等作用，加速上皮形成，促进溃疡创面愈合[10]。重组人表皮生长因子是一种外源性人表皮生长因子， 与人体内源性表皮生长因子的结构及生物学活性高度一致， 是表皮细胞的趋化因子和特异性促有丝分裂原，对多种靶细胞有着增强作用，可加速溃疡创面肉芽组织生成和刺激表皮细胞增殖， 有效地促进溃疡创面修复愈合[11]。

4.预防：CMV感染不主张进行一级预防。对于CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL的患者，可定期检查眼底。一旦出现CMV病，应积极治疗，在CMV视网膜脉络膜炎疾病控制之后需序贯用药以预防复发，通常采用更昔洛韦（1.0 g，3次/d，口服）进行预防。在经HAART后CD4+T淋巴细胞计数＞100个/μL且持续3～6个月可以考虑停止预防给药，而CMV肠炎、CMV肺炎、CMV神经病变不主张二级预防。

糖尿病溃疡创面的修复需要有良好的血液供应和创面愈合环境[12]，VSD 结合rhEGF 治疗老年性糖尿病溃疡创面具有以下优点： ①VSD 可有效清除感染创面坏死组织及炎性介质； ②封闭环境有利于菌群稳定[13]；③负压吸引促进局部血液循环及肉芽组织生长， 增强局部抗感染能力，诱导伤口边缘上皮化[14]；④持续负压有利于增加局部抗生素透过度，可减少抗生素使用量，降低抗生素相关毒副作用， 尤其对肝肾功能较差的老年合并症患者有积极的意义；⑤rhEGF 外用溶液每日经VSD 冲洗管注入灌洗创面， 可早期促进创面肉芽组织生长和表皮生长，缩短创面愈合时间；⑥后期rhEGF 外用溶液定期喷涂创面， 可加速新鲜肉芽组织创面的表皮化进程，促进创面愈合[15]；⑦有效避免了游离植皮或皮瓣修复手术带来的新的手术创伤和相关并发症的发生；⑧对于手术风险较高、存在全麻或腰硬麻禁忌证、依从性较差的老年性患者，该治疗方法操作相对简单、安全、有效。 该方法也存在一定的不足：①不适用于创面基底部有神经、血管、肌腱、骨骼等重要解剖结构外露的溃疡创面；②创面治疗时间较长；③溃疡创面均为瘢痕愈合，对外观及特定肢体部位功能有一定的影响。

综上所述，封闭负压引流术结合重组人表皮生长因子的方法是一种治疗老年性糖尿病溃疡的有效方法。