以“智慧医疗”为核心的糖尿病管理团队智慧服务创新与实践

赵峰英罗江王燕李丽群黄晓婷

1.福建医科大学附属第一医院内分泌科，福建福州 350005；2.福建省糖尿病防治研究院，福建福州 350005

据2019 年IDF 全球糖尿病地图显示，中国目前约有1.164 亿成人糖尿病患者， 且在未来10 年将继续保持全球首位[1]，糖尿病防治形式严峻[2]。 2 型糖尿病患者自我管理教育与支持(diabetes self-management education and support in type 2 diabetes,DSME/S) 是协助糖尿病患者实施和管理自身健康行为的基础[3-5]，能提高患者对糖尿病知识的掌握，促进行为改变[6-9]；糖尿病教育在短期内(3～6 个月)即可改善患者的血糖、血脂、焦虑及抑郁等情况，改善患者生活质量[10-16]。 然而受教育人数有限、形式单一、患者积极性不高、教育不持续等因素影响，糖尿病教育现状不容乐观，糖尿病患者亟需专业化、规范化、标准化的糖尿病教育和管理[17]。

依据ADA 和AADE 联合发布的《2017 年糖尿病自我管理教育和支持国家标准》[18]《中国2 型糖尿病自我管理处方专家共识（2017 年版）》[17,19],该院内分泌科依托互联网、 物联网和以专科护士为主导的糖尿病管理团队[20]，建立了一套糖尿病教育管理体系与规范，并制定了标准化操作规程， 开展形式多样的管理教育与支持，形成了信息“互联、互通、共享”的“互联网+”糖尿病智慧一体化健康管理模式创新与实践。 报道如下。

1 糖尿病智慧管理平台组成及支持

糖尿病智慧管理平台包含大数据的糖尿病智能管理处方系统模块、血糖数据连接与管理系统模块、内分泌科检验检查结果读取系统模块、 并发症筛查管理模块、《饮食拍照智能识别系统》模块等，智慧管理平台分医院WEB 端、医生掌上管理端、患者微信端及APP 端，借助糖尿病智慧管理平台，联通医院与患者，为医生和患者提供丰富的使用方式，便利开展线上、线下的糖尿病智慧管理，使患者在院外的自我管理情况可跟踪，能获得教育者及时的指导和支持， 延伸教育管理的服务半径，共同实现患者全程管理。

2 实践路径

专科护士为主导的糖尿病管理团队智慧服务，以规范糖尿病教育管理为目标， 充分结合患者的个体化需求，选择合适的时机，量化确定自我管理的内容、目标和预期效果，旨在最终实现糖尿病患者的行为改变，减少慢性并发症，提高生活质量。

实施路径：住院患者已纳入管理平台，患者注册后导入即可完成对接，现以门诊、社区患者为例阐述有效的糖尿病自我管理教育支持闭环的形成、 延伸发展和可重复、持续随访跟进[17,21]。 具体路径如下：

门诊初诊—纳入糖尿病智慧管理平台—建立标准化患者档案—综合评估 （患者基本信息及糖尿病相关临床指标采集、并发症评估、饮食、运动、生活方式、依从性、情绪及心理状态评估等）—并发症筛查—检验检查结果汇总报告—确定治疗方案—学与教（控制目标、血糖监测、饮食、运动、学习计划、随访频次、用药管理特别是胰岛素及其他注射药物技术和胰岛素泵使用教育、血糖的管理、糖尿病并发症筛查与防治）—个体化糖尿病智能管理处方制作并下发以及精准知识推送学习—预约下次随访时间—居家自我管理数据上传 （血糖监测、饮食、运动、用药等数据通过患者手机端上传，形成月度控糖报告）—线上延伸服务（异常提醒，医护患线上互动、线上指导、精准推送、处方下发等）—社区延伸服务（数据共享，结合汇总报告、患者月度控糖报告，为社区医疗决策提供支持）—线下/线上随访（继续完善疾病、生活方式、检验检查复查）—进入下一年度/管理周期循环。

3 个体化糖尿病自我管理处方简介

该平台系统主要借助智能监测设备和 “互联网+”技术，将专业的医学营养知识、慢病管理体系与糖尿病群体相连接。 通过系统收集、储存患者信息，建立健康档案，分析患者自我管理行为问题，智能生成个性化糖尿病自我管理方案下发， 配合远程糖尿病教育和智能管理服务， 形成各类智能评估报告分析患者自我管理效果，为临床医疗护理决策提供辅助支持能力。

4 开展个体化糖尿病管理教育处方

4.1 糖尿病管理教育处方概述

糖尿病专科护士指导患者扫描二维码加入糖尿病管理团队，注册录入基本信息，专科护士在Web 端协助或患者自行录入治疗方案、饮食、运动习惯等，糖尿病管理团队成员分析患者饮食，生成血糖监测方案、饮食处方、运动处方发放给患者，方便患者在手机端查看，并与教育者在线互动，获得及时的反馈与指导。

系统智能化推荐下由医护人员制订个体化糖尿病管理处方，包括：控制目标、血糖监测方案、饮食治疗方案、运动治疗方案和学习方案，系统根据患者各项情况智能生成决策建议并形成相应处方报告， 并将处方报告下发给患者。

患者在APP 端或微信公众号有以下功能： ①在线记录血糖、血压、BMI、饮食、运动、用药情况，形成月度控糖报告；②查看患者宣教知识：饮食、运动、血糖监测等；③历史记录：查看血糖、血压等历史记录；④在线咨询：血糖管理、饮食、运动等问题在线咨询医生；⑤查看随访记录、推送的内容、下发的管理处方等。

4.2 糖尿病管理教育处方实行方法

（1）患者先创建生活方式管理处方，完善患者档案。

（2）制定糖尿病管理教育处方。

①血糖监测处方： 依据治疗方案制定血糖监测处方，患者标注需要监测血糖的监测时间点，在治疗阶段观察控制目标是否达标并随时调整监测方案， 在项目实施过程中重点观察患者血糖监测上传情况。

②饮食处方：录入、分析患者目前饮食膳食结构和营养素配比，参考患者性别、BMI、劳动强度、血糖情况、生活习惯以及目前饮食情况分析结果为患者生成新的饮食方案，并定制食谱。

③运动处方： 根据患者基本情况以及日常运动情况推荐不同强度的运动方案，确保患者能执行。

④糖尿病足处方：糖尿病足筛查设备智能化、智能生成评估结果：足部风险等级、Wagner 等级、护理建议，生成糖尿病足管理处方，指导患者居家管理。

（3）处方管理制定好，下发给患者。

（4）线上延伸服务：糖尿病智慧管理平台患者通过互联网“互联、互通、共享”，获得及时指导。

①异常“管理”：患者血糖异常时，医护人员会收到异常提醒，通过在线交流及时提供指导意见。

②提醒：患者录入的血糖、血压、BMI 异常，系统自动提醒患者，并智能推送健康小贴士；同时根据医生给患者制定的管理处方，智能复诊提醒、血糖监测提醒、未监测提醒、控制目标设置提醒、监测方案提醒、知识学习推送等。

③查询：在线查看历史血糖、血压、BMI 历史记录，了解自身情况变化。

④咨询：支持在线咨询医护，随时随访轻松交流，获得及时指导。

⑤健康关怀：糖尿病专科护士电话随访管理：内分泌科加强患者管理， 开展门诊患者电话随访， 共随访500 余人，开展包括饮食、运动、用药、血糖监测等糖尿病自我管理指导。

⑥专家视频解说（掌控糖尿病）专家同行：借助信息化优势，医护联合，开展糖尿病管理教育人文关怀，拍摄相关视频10 余条，推送至微信端和APP 端，缓解患者焦虑、紧张等情绪。

⑦控糖管理—微信群专家零距离齐献策： 建立了医院MMC 控糖微信群， 患者可在微信群直接咨询，医护可在智慧管理平台查看了解患者用药、病情等信息，给出合理指导意见。 微信群里每日推送控糖科普知识，开展各种控糖线上活动。

4.3 糖尿病管理教育处方开展意义

标准化的糖尿病智能管理处方系统支持， 方便临床医生、糖尿病专科护士，形成医院到居家的延伸护理，满足患者需求。 由于进行了规范化的糖尿病管理，增加了糖尿病患者对糖尿病并发症的认知， 养成正确的自我管理习惯，大大提高了糖尿病的疾病控制效果，增强患者及家属对于基层医务人员的配合度和信赖感。

5 血糖数据连接与管理

通过实时、高效、人性化的血糖监测方式有效实现了临床医师对糖尿病患者血糖的控制， 其建立了涵盖医护端插件、血糖监测设备、微信公众号、患者端插件等软件系统， 主要通过网络终端和智能血糖监测仪无障碍连接， 将糖尿病患者血糖监测值实时上传至电脑终端， 护理人员可通过网络及时了解糖尿病患者血糖控制情况，主动对患者进行随访，以更好地控制患者血糖水平。

5.1 住院患者血糖智慧管理

在智慧糖尿病管理平台中包含有内分泌科住院患者血糖管理系统，包括移动血糖监测端和WEB 端。 血糖仪与院内HIS 系统连接， 血糖监测数据与患者一一匹配，监测后实时上传，异常值自动提醒。 住院医生可以一览住院患者的血糖值及变化趋势， 便于科室数据共享与统计，也便于住院血糖监测次数统计。

科室还设立了院内血糖管理中心电子屏， 实施显示所有患者全天血糖监测数据及变化趋势， 并进行全天血糖监测数量统计， 发生高血糖和低血糖患者强提示，保障患者医疗护理安全、保障患者安全。

血糖监测上传、分析、打印：实现实时、连续血糖数据管理，对住院患者血糖监测数据分析，打印明细表格和趋势分析， 指导临床医疗和针对性地配对饮食、运动、血糖监测等教育。

5.2 出院、门诊、社区延伸糖尿病患者血糖管理

患者将血糖监测数据上传患者端后， 能生成和住院患者同样的标准化的血糖监测记录和波动趋势。

①结构化、 同质化的饮食血糖监测表——糖尿病治疗观察表。

因糖尿病用药、并发症等因素影响，糖尿病患者血糖监测建议个体化，但糖尿病专科门诊患者较多，健康宣教工作量大；各联络护士、非糖尿病专科护士因专科能力不足、临床工作繁重等因素影响，个体化血糖监测教育落实不理想，对此内分泌科设计了一款同质化、结构化、详实易懂、操作性强的血糖监测表，1 周血糖监测任务涵盖适应于所有糖尿病患者的空腹+三餐饭后2 h+睡前血糖监测、基础胰岛素患者空腹血糖监测3 次/周、预混胰岛素2 次/d 需监测空腹+晚餐前血糖。1 周分3 d共8 次血糖监测，随天数时间推移监测次数减少，表格解释清楚，内容详实易懂，非糖尿病专科、非内分泌科专科护士可以无差别、 不遗漏地为患者做好血糖监测指导。 糖尿病患者认真阅读后也能正确理解并执行血糖监测。

6 并发症筛查与智能健康推荐： 糖尿病智能数据引擎之并发症筛查管理平台

借助糖尿病智能化健康管理和“互联网+”医疗技术，形成糖尿病及并发症的大数据库，协助医护人员做好糖尿病并发症的筛查和防治，优化病情管理。 医护人员可以根据评估结果对患者进行更个性化的治疗和护理建议。 此外，利用糖尿病及并发症大数据平台，医院可以及时了解糖尿病及并发症最新防治情况， 大大提高了糖尿病的疾病控制效果， 让广大患者和家属切身感受到在“互联网+”技术下的分级诊疗带来的便利和好处。 功能涵盖如下：

①糖尿病并发症筛查列表：包括开始日期、来源、姓名、身份证、筛查项目、状态等。

②糖尿病并发症筛查： 包含糖尿病下肢血管病变筛查、糖尿病周围神经病变筛查（神经传导速度测定、定量感觉测定）、眼底筛查等。

③患者随访关怀。

④患者健康报告列表：依据患者的风险等级情况，智能推荐护理建议， 并且自动输出专业图形化电子筛查报告。

⑤并发症筛查统计：糖尿病各慢性病发病率统计。

7 数据汇总分析：内分泌科检验检查结果读取系统

在目前大部分县区医院、社区中心慢病检查，检验尚不系统、完善，缺乏医疗护理决策支持的情况下，内分泌科依托糖尿病管理平台， 建立了具有自主知识产权的检查结果读取系统，汇总分析患者血糖、检验和检查结果，数据永久保存，为临床医疗和护理教育提供决策支持， 为糖尿病随访管理提供连续、 动态的信息支持， 为患者自我管理提升信心和动力。 在医院社区医疗、社区大数据网络的支持下，患者进行大医院较为全面的并发症筛查，1 次/年， 为医院—社区分级诊疗、社区延伸护理服务，为患者社区看病就诊提供决策支持、简要介绍如下：形成患者随访的检查结果汇总报告、打印：实现对患者内分泌检查完毕后结果信息的调阅、存储以及患者信息管理和随访， 可以实现对患者信息的录入、结果信息录入以及信息的检索，可以调取医院的内分泌检查结果记录并与随访记录进行自动匹配，生成可以打印的报告， 通过报告可以查看患者所有的医院内分泌检查结果。 报告涵盖患者基本信息，随访时间和次数，糖尿病、高血压等疾病信息，检验结果（血糖、糖化、肝肾功能、血脂等）、大血管并发症（心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、糖尿病下肢血管病变筛查）、微血管（眼底筛查、糖尿病肾病分期）、周围神经病变（神经传导速度测定、定量感觉测定）以及内脏脂肪测定、骨密度等糖尿病病情及并发症的分析预测。 其中检验信息为患者进行随访的前1 个月到后1 个月， 检查信息为患者进行随访的前3 个月到后1 个月。

8 智能膳食评估、评价分析、匹配推荐—饮食拍照智能识别系统

饮食治疗是糖尿病控制的基石， 将糖尿病日常的饮食电子化，从中发现问题，合理的搭配营养，更好地指导糖尿病患者的饮食。

①精准膳食评估、评价：住院、门诊糖尿病患者在经培训的医护人员协助下，利用食物模具、食物图册、食物称重，较准确获知日常三餐进食食物种类、量等情况，医护人员Web 端录入《饮食情况分析》随访表，系统自动生成患者目前饮食情况分析， 并结合患者糖尿病情况，给出合理热量推荐、三大营养素配比，生成推荐的全天食谱。

②饮食拍照智能识别下膳食方案制定： 住院、门诊、 社区糖尿病患者可在手机APP 端将每日饮食拍照上传，形成饮食日记，借助智能识别设备和AI 图像识别技术， 系统根据推荐的摄入热量并结合患者个人饮食习惯， 合理的搭配营养， 智能的推荐相关热量的食谱，从而制定饮食计划，并输出饮食建议及食谱方案。方便糖尿病患者自我饮食管理及医护人员对糖尿病饮食进行指导。

9 E 糖书教育

在科室日常开展的健康教育基础上，应用“E 糖书”[22]平板设备电子书为住院的糖尿病患者开展健康教育。涵盖了系统、 权威的糖尿病患者教育内容和小的工具插件，包括教育标准化视频讲座、自我管理手册、住院七日小课堂、实用小工具及糖尿病情景剧，可以协助教育护士对糖尿病患者进行方便、快捷而又专业、规范的个体化指导，协助患者真正从理论学习到行为转变，养成良好的生活习惯，提高自我管理能力。

10 人工智能助力糖尿病专科护理教育管理创新实践

提供高质量的医疗护理服务是三级公立医院的核心任务，智慧医疗是医疗行业发展趋势，是现阶段提升医疗质量与安全管理的重要手段。 内分泌科一直将保证患者安全放在首位， 对医疗质量与护理安全管理不断进行探索与实践， 运用人工智能、 大数据为医院医疗、护理质量、健康教育持续提升助力[23]。有效的糖尿病自我管理教育与支持的精妙之处在于闭环的形成和发展，突破以往“医护说得累、患者执行少”的局面[17]， 在与患者及其家属建立“聚焦患者个体+亲人呵护”的有温度的伙伴关系基础上，给予患者充分的主动权，使患者对于糖尿病教育者的精心治疗和指导给予良性互动和反馈[17]。借助智慧糖尿病管理平台，联通医院和患者，以专科护士为主导，依托糖尿病自我管理教育处方、并发症筛查系统、 血糖管理系统、 检验检查报告读取系统、饮食评价系统等，将各环节串联，使教育管理的闭环不限次数重复，持续随访跟进，专科护理服务延伸半径扩大，医护患沟通半径大大缩小，通过不断完善的智能一体化糖尿病智慧管理，将糖尿病管理端口前移，糖尿病管理信息化等，抓好糖尿病教育管理各环节，以达到最好的行为目标、改善临床症状及指标、提高生活质量为长远目标，最终提升糖尿病防治水平、提升糖尿病专科护理服务内容，真正做到“守初心、重健康、强关怀”，实现为医院护理质量管理提质增效。