认知-运动控制双重任务训练应用于老年脑卒中后认知障碍的临床价值

付晓燕，李爱丽

(郑州大学第一附属医院神经内五科，郑州 450000)

脑卒中是我国发病率、致死率极高的神经内科常见疾病，是由于脑部的血管突然破裂、血管阻塞导致血液无法流入大脑而造成脑组织损伤的疾病。脑卒中具有起病快的特点，起病后会立即出现相关症状，如头痛、偏瘫、神经功能受损、语言功能受损等。其中60%～75%的患者会伴有不同程度的认知障碍，脑卒中后认知障碍(PSCI)是血管性认知功能障碍的重要组成部分，以运动感觉和视觉缺损、失语、其他皮质功能损害为主[1]。目前临床上PSCI患者除了药物治疗外，进行认知康复训练具有一定的疗效。重复经颅磁刺激训练(rTMS)是一种新型无痛的治疗手段，可改善患者言语、记忆力、注意力等方面，但无法改善患者活动能力。认知-运动控制双重任务训练指的是大脑同时执行认知和运动的双任务，可提高患者躯体运动能力[2]。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探讨认知-运动控制双重任务训练应用于老年PSCI的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第一附属医院2018年9月至2019年9月收治的老年PSCI患者131例，按随机数字表法分为2组：对照组65例，男33例、女32例，年龄60～72岁、平均(66.02±4.30)岁，脑出血28例、脑梗死37例；观察组66例，男35例、女31例，年龄61～73岁、平均(67.04±4.28)岁，脑出血30例、脑梗死36例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合脑卒中诊断标准[3]；2)可维持站立平衡Ⅱ级及以上；3)神志清楚，可配合治疗；4)所有患者和家属同意参与本研究并签署知情同意书。

排除标准：1)发病前严重认知功能障碍者；2)严重心、肺功能障碍者；3)听觉、视觉障碍者；4)合并阿尔兹海默症者。

1.3 训练方法

对照组给予rTMS和基本认知训练。1)基本认知训练：对患者进行人物、空间、时间的感知定向训练；采用图片记忆、回忆图片序列进行记忆力训练；通过连续数数、猜测游戏进行注意力训练；每天训练1 h，每天1次。2)rTMS训练：患者处于放松状态，仰卧位或半卧位，应用Magpro R30型颅脑刺激仪(丹麦Tonica公司)及8字形线圈(四川君健万峰医疗器械有限公司)，线圈平面与颅骨表面相切，将磁刺激频率调为10 Hz，左侧背外侧额叶皮质区为磁刺激部位，强度设定为80%运动阈值，每次刺激2 s中间间隔20 s，每天治疗15～20 min，每天治疗1次，每周治疗4～5 d。

观察组在对照组训练基础上增加认知-运动控制双重任务训练。1)认知训练：命名训练，对家属和常见事物进行命名；倒数训练，从10到0进行数字背诵；倒数日和月训练，从星期日到星期一背诵，从12月到1月背诵；听到数字后向后数数；讲出日常生活活动，如早餐时吃了些什么；写字，写出1个较为常见的字；斯特鲁普任务，引导患者讲出1个颜色或字。1周训练3次，每次20～30 min。2)运动训练：以坐立姿势打击气球；以坐立姿势进行擦玻璃手势；坐在平衡球上，将双手合拢举高；以串联姿势保持平衡5～10 min。每周训练3次，每次20～30 min。

2组患者均持续训练4周。

1.4 观察指标

观察2组认知功能及日常活动能力。

1)认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估，该表包含定向力、计算、视结构技能、抽象思维、记忆、语言、执行能力、注意与集中等项目，总分为30分，≥26分为正常；Rivermead行为记忆能力测验(RBMT)评估，包含记名字、事物、图片、路线回忆、信件回忆等12个项目，总分为24分，记忆重度障碍为0～9分，记忆中度障碍为10～16分，记忆轻度障碍为17～21分，正常为22～24分。

2)日常生活活动能力：采用改良Barthel指数(MBI)对患者日常活动能力进行评估，满分100分，极严重功能障碍为0～20分，严重功能障碍为25～45分，中度功能障碍为50～70分，轻度功能障碍为75～95分，100分为日常生活活动(ADL)自理；ADL能力量表包含洗澡、上下楼梯、活动、转移、进食等10个项目，满分为100分，>60分为生活基本自理，40～60分为生活需要帮助，20～40分为生活需要很大帮助，<20分为极严重功能缺陷，生活需要完全依赖。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组训练前后认知功能比较

2组训练前MoCA、RBMT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与训练前比较，2组训练后MoCA、RBMT评分均显著升高，且观察组升高更为显著，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组训练前后认知功能比较 分

2.2 2组训练前后日常生活活动能力比较

2组训练前ADL、MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与训练前比较，2组训练后(2周末、4周末)ADL、MBI评分均显著升高，且观察组升高更为显著，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组训练前后日常生活活动能力比较 分

3 讨论

认知功能属于大脑高级功能，包括定向、记忆、延迟回忆、计算、注意力等方面，有一个或多个方面损伤被认定为认知功能障碍。PSCI主要临床表现为记忆障碍、注意障碍、失语、执行功能障碍、定向力障碍等。有研究[4]表明，造成PSCI的主要危险因素为缺血性脑卒中病史、高龄、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病等。PSCI不利于患者日常生活活动能力、躯体运动能力的恢复和认知功能的恢复，从而增加了患者康复难度。因此，对PSCI患者进行积极的治疗，加强运动康复训练和认知功能的训练尤为重要。

PSCI患者由于神经系统受损，造成认知功能障碍，其具有语言障碍、注意力下降、记忆力障碍等临床表现。认知障碍不仅造成患者躯体运动功能的损伤，还会对患者日常生活活动能力和社会适应能力造成严重影响。本研究显示，2组训练后MoCA、RBMT、ADL、MBI评分均显著升高，且观察组升高更为明显，提示经认知-运动控制双重任务训练联合rTMS训练可提高患者认知能力和日常生活活动能力。笔者分析，rTMS训练通过高频的磁刺激可激活脑局部神经元，大脑皮质兴奋性得到提高；还可加大患者大脑血流量，有利于神经细胞的恢复和生长，进而降低继发性脑缺血损伤，提升脑组织的耐受力；通过对神经突触传导阈值的降低，激活突触传导，进而小脑-丘脑-皮质网络系统的兴奋性得到改变，通过对多巴胺、乙酰胆碱等神经递质的影响，改善了神经元的兴奋性，加快神经系统的恢复，进而提高患者的认知功能[5]。进行基本认知训练和rTMS训练，可改善患者的认知功能，但对日常生活活动能力无有效改善。观察组在此基础上增加认知-运动控制双重任务，双重任务是利用运动再学习的方法，通过多样化和重复的训练，使运动功能和认知功能得到最大程度的改善。人们在执行多项任务时，受到脊髓和大脑皮层等运动中枢的调控，进而调节认知功能和感觉功能。同时进行多项任务训练时，需要有较强的执行能力和注意力，脑卒中患者因大脑神经系统受损，执行双重任务的能力降低[6]。在患者进行认知-运动的双重任务时，通过对患者进行命名训练和倒数训练，可提高患者的注意力，注意力训练可提高患者躯体运动功能的恢复。通过对受损脑组织的自然恢复，包括血肿的吸收、病灶周围水肿消退、侧支循环的形成等，有利于大脑的重塑。运动康复训练可提高脑功能重组，运动训练可促进神经细胞形成新的突触，通过反复训练，神经细胞会建立新的神经环路突触链，使中枢神经系统得到改善，进而降低患者大脑的受损程度，提高患者的认知功能，日常生活活动能力得到提升[7]。

综上所述，认知-运动控制双重任务训练通过激活脑神经元和反复训练对老年PSCI患者干预，可提升患者的认知功能和日常生活活动能力。