术前GnRH-a预处理对卵巢子宫内膜异位囊肿术后患者卵巢储备功能及自然妊娠的影响

黄艳艳

(安阳市第六人民医院妇科，河南 安阳 455000)

卵巢子宫内膜异位症是女性常见的慢性疾病，约3%～10%育龄女性发病，且其发病率逐年上升[1]。卵巢子宫内膜异位症作为激素依赖性疾病，其形态多样，易形成广泛粘连而致疼痛和不孕。腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术因能有效移除病变病灶为当前治疗的主要方法，但有部分患者因病变范围较广，导致单纯手术难以有效清除病灶，影响手术效果，甚至影响术后自然妊娠。术前促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)预处理方案是在术前予以GnRH-a，抑制垂体分泌促性腺激素，保持体内低雌激素状态的方法[2]，本研究探讨术前GnRH-a预处理方案对卵巢子宫内膜异位囊肿术后患者卵巢储备功能及自然妊娠的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属同意且医院伦理委员会批准将安阳市第六人民医院2017年7月至2019年5月105例卵巢子宫内膜异位囊肿患者，按随机数字表法分为对照组52例和观察组53例。对照组年龄25～40岁，平均年龄(32.85±3.25)岁；卵巢囊肿直径：≤5 cm 20例，>5 cm 32例；疾病分期：Ⅳ期11例，Ⅲ期32例，Ⅱ期9例；囊肿侧别：单侧37例，双侧15例。观察组年龄23～40岁，平均年龄(31.99±3.30)岁；卵巢囊肿直径：≤5 cm 19例，>5 cm 34例；疾病分期：Ⅳ期10例，Ⅲ期33例，Ⅱ期10例；囊肿侧别：单侧39例，双侧14例。2组上述资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：1)符合《2015年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读》[3]中关于子宫内膜异位症诊断标准且经辅助检查确诊；2)接受腹腔镜手术；3)年龄20～40岁，有生育需求。排除标准：1)无生育要求；2)术后使用GnRH-a治疗；3)药物过敏者；4)术后直接采用辅助生育技术；5)脱落病例。

1.2 治疗方法

对照组予以腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术。完善术前检查后予以腹腔镜手术治疗：全身麻醉，在腹腔镜下将盆腔粘连组织分离，穿刺抽吸囊肿内液体，术中尽可能保护患者卵巢功能，沿患侧卵巢皮剥离囊壁，并将周围瘢痕组织切除，予以电凝止血，冲洗创面，并对切口进行缝合，结束手术。

观察组术前给予GnRH-a预处理后再行手术治疗。月经来潮第1天，皮下注射3.75 mg GnRH-a(注射用醋酸亮丙瑞林，上海丽珠制药有限公司生产；规格：3.75 mg·支-1),每28 d 1次，连续治疗3个月，然后予以腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，手术方法及步骤同对照组。

2组术后随访均观察半年。

1.3 观察指标和评价标准

1)手术效果：手术时间、术中出血量及术后引流量。

2)卵巢储备功能：治疗前(入组前)、治疗后(手术6个月末)抽取静脉血2 mL采用全自动生化仪(型号：迈瑞2800)以放射免疫法检测雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、FSH/LH水平。

3)自然妊娠率：随访记录术后半年自然妊娠例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

观察组手术时间较对照组短，术中出血量及术后引流量均较对照组少(均P<0.001)，见表1。

表1 2组患者手术效果对比

2.2 卵巢储备功能

治疗后，观察组E2水平较对照组高，FSH、LH、FSH/LH水平均较对照组低(P<0.001)，见表2。

表2 2组患者治疗前后卵巢储备功能对比

2.3 自然妊娠率

观察组自然妊娠率为27/53(50.94%)，对照组自然妊娠率为34/52(65.38%)，2组比较差异无统计学意义(χ2=2.249，P>0.05)。

3 讨论

卵巢型子宫内膜异位症主要是以异位内膜周期性出血，致周围组织纤维化，进而产生内腹膜在盆腔内部形成粘连，影响卵巢能力和形态的妇科疾病[4]。近年来，腹腔镜下卵巢剥离术因能剥除囊肿部位成为当前广泛应用的方法，但因患者内膜腺体长期遭受破坏，盆腔内组织粘连严重，病灶与周围组织界限不明确，且部分患者异位囊肿较大，异位病灶周围存在较多新生血管，血供丰富，若直接予以手术治疗不仅难以将病灶清除干净，同时易增加术中出血风险，进而增加手术难度，影响手术效果。为此，转变治疗方式至关重要。

GnRH-a稳定性较好且与GnRH受体亲和力较高，通过刺激垂体加速释放FSH和LH等促性腺激素激素，通过耗竭垂体GnRH受体，诱发垂体增强其将调节作用，进而降低卵巢激素水平，以发挥其生物学效应。术前予以GnRH-a预处理能通过减少新生血管形成，缩小内异囊肿病灶，减少盆腔充血，进而降低手术操作难度，减少术中出血，提高手术效果；同时能模拟绝经状态，使卵巢暂时处于休眠状态，促使内膜萎缩，降低手术对卵巢正常组织的损伤，以更好地保护卵巢储备功能。

本研究中，观察组手术时间较对照组短，术中出血量及术后引流量均较对照组少(P<0.001)，说明术前GnRH-a预处理可提高卵巢子宫内膜异位囊肿术患者手术效果。卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢皮质粘连，层次不清，同时因其造成盆腔血管增生、解剖变异等情况易增加手术难度，术前予以GnRH-a预处理能促进异位病灶发生萎缩，体积逐渐缩小，以降低盆腔粘连严重程度和面积，进而利于术中更好地分离粘连组织，缩短手术时间[5]；同时GnRH-a能抑制新生血管增生，减少病灶及其周围血管形成，进而降低术中出血量；另外，有效减少内膜异位灶周围炎症反应的发生,并减少病灶及其周围的血管形成，进而减少术后引流量，可以提高手术效果。

卵巢子宫内膜异位症具有侵袭性生物学特点，病变范围较广且粘连较重，而造成结构时长，手术过程中会不同程度对卵巢组织造成破坏，进而影响卵巢储备功能[6]。通常采用血清FSH、LH、E2及FSH/LH水平评价卵巢储备功能。本研究中，观察组治疗后E2水平较对照组高，FSH、LH、FSH/LH水平均较对照组低(P<0.001)，说明术前GnRH-a预处理可改善卵巢子宫内膜异位囊肿术后患者卵巢储备功能。GnRH-a与垂体GnRH受体亲和力较高，术前给药能将垂体GnRH受体耗尽，抑制卵泡生长，使卵巢暂时处于休眠状态，进而降低手术对正常卵巢造成的损伤。同时术前予以GnRH-a预处理后能降低卵巢功能，阻断新生血管产生，促使病灶进一步萎缩，进而术中能更好地保护卵巢功能，以改善卵巢储备功能。

相关研究[7]认为术前使用GnRH-a是影响术后自然妊娠的危险因素。宋娟等[8]的研究结果显示与单纯手术相比，术前GnRH-a预处理能提高术后自然妊娠率。本研究观察组术后随访半年自然妊娠率较对照组低，但组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，说明术前GnRH-a预处理方案不会影响卵巢子宫内膜异位囊肿术后患者自然妊娠率。术前应用GnRH-a缩小囊肿直径、改善盆腔环境、抑制排卵，导致子宫内膜在低雌激素水平状态下逐渐变薄而影响受精卵着床，可能降低术后自然妊娠率，但本研究2组间术后自然妊娠率对比差异无统计学意义，与其他研究[8]结果不一致，可能与本研究样本量少有关。

综上所述，术前GnRH-a预处理方案可通过缩小子宫内膜异位症病灶，减轻对卵巢子宫内膜异位囊肿患者卵巢储备功能的影响，进而提高手术效果，且不会降低术后自然妊娠率。