目标管理对胸部手术全麻患者苏醒期躁动的影响

李利娜，张迪，范琦琪，刘源

(郑州大学第一附属医院 麻醉科，河南 郑州 450052)

全麻苏醒期躁动是临床常见的一种全麻术后并发症。其躁动危害较大，可引起患者心率加快、血压波动剧烈、手术创面及薄弱的脑血血管破裂出血，同时因躁动引起的护理不安全事件( 如坠床、非计划性拔管) 发生率亦升高[1-2]。因此应积极采取措施对躁动进行预见性评估，分析原因并及时做出处理，防止意外伤害的发生。

目标管理是以顺利完成目标为宗旨，通过分解执行目标任务，使管理活动紧紧围绕与服务目标的一种现代化管理模式[3-4]。其目的是将总目标逐级分解为子单位与个人的分目标，并形成一套完整的目标考评与激励体系，以提高管理效率。本研究对郑州大学第一附属医院接受胸部手术的患者实施预防躁动的目标管理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性研究2017年10月至2018年12月在本院麻醉科接受胸部手术的全麻患者498 例，根据随机数字表分为对照组和目标组，每组249 例。对照组男170 例，女79 例；年龄42 ～64 岁，平均年龄(54.1±6.8) 岁；疾病种类：食管癌根治术76 例，肺癌根治术138 例，纵膈肿瘤手术24 例，血气胸手术11 例；手术方式：行腔镜手术178 例，开胸手术43 例，28 例患者先行腔镜手术，失败后转开胸手术。目标组男174 例，女75 例；年龄44 ～66 岁，平均年龄(55.2±4.5) 岁；疾病种类：食管癌根治术70 例，肺癌根治术142 例，纵膈肿瘤手术26 例，血气胸手术11 例；手术方式：行腔镜手术189 例，开胸手术40 例，20 例患者先行腔镜手术，失败后转开胸手术。两组一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)。本研究已通过本院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：择期行全麻下胸部手术者；年龄18 ～66 岁者；思维正常，能有效沟通者；患者或其家属自愿参加本研究, 并于术前签署了知情同意书。

排除标准：精神疾病者；术前意识状态不佳者；服用过镇静药物；无法置入双腔气管导管。

1.3 干预方法

对照组给予常规麻醉护理。对于苏醒期躁动患者，应及时通过镇痛、纠正内环境紊乱、恢复呼吸循环稳定来缓解躁动。患者意识没有完全恢复之前，责任护士需在床旁看护，大多数躁动只是暂时现象，出现时责任护士应及时至床边，通过语言或者肢体的安抚，向患者说明情况，平复其情绪，减少躁动；所有患者均术前给予留置导尿，减少术后尿道刺激引起的躁动；若患者术后疼痛剧烈，手术结束前30 min 要给予替代镇痛，术后可给予长效镇痛药或静脉镇痛泵，密切观察患者生命体征；对呼吸不稳定或气管插管不能耐受患者，应给予少量镇静剂，待患者自主呼吸恢复后，再考虑撤呼吸机；若患者氧合较差，应及时清理呼吸道分泌物，拔出气管导管后给予面罩吸氧，头偏向一侧或双手托下颌，解除患者上呼吸道梗阻，改善缺氧。此外，护理人员还要在病床两侧增加防护栏，避免患者坠床，并固定好导管，以免脱落造成二次伤害。患者苏醒后，护理操作要适时适当，最大限度地缓解患者术后躁动的情况。

目标组在对照组护理基础上实施目标管理干预。首先在科室护士长和一名副主任医师的带领下成立目标管理小组，由护士长负责统一协调事务，主要负责目标管理方案的文献查阅、制度的制定、组员的培训及考核。组员由3 名具有丰富临床经验的主管护师组成，由护士长培训2 周考核合格后上任，按目标管理制度具体实施方案开展工作。具体内容如下：①在患者确定需要行手术时，大多数心理压力来自对麻醉过程和手术过程中未知因素的担忧。组员在协助患者做好围手术期准备的同时，积极与患者进行沟通，取得信任后，告知手术的大致流程以及麻醉药物的安全性，手术前即睡着，术中感觉不到医生的操作和痛感。若患者对手术室有恐惧，可在手术室玻璃门外对其进行术前健康教育，讲解手术室的环境和手术流程，以缓解患者紧张焦虑情绪。②术前给予针对性的认知干预，如在病房的电视上统一播放一些小品相声，以调节术前紧张焦虑的情绪。播放主刀医生、麻醉医生的相关业务报道和个人简介，请既往手术成功的患者视频讲解，增强患者战胜疾病的信心。③放松训练：在进手术室前2 小时指导患者进行深呼吸锻炼，重复数次，然后取卧位，由上至下逐渐收缩各部位肌肉5 秒钟。

1.4 观察指标及评定标准

记录两组躁动及镇静评分。全麻苏醒期躁动评估采用镇静—躁动评分(SAS)，得分5 ～7 分，可判断为躁动患者[5]。镇静评分采用Ramsay 评分，≥5 分为过度镇静[6]。

记录两组术中情况。包括手术时间、麻醉时间、呼吸恢复时间、清醒时间及拔管时间。

记录两组不良反应发生情况。不良反应包括恶心呕吐、心动过缓、高血压及低血压等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。计量资料以±s表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两均数比较采用SNK 法检验；计数资料采用百分比(%)表示，两组计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组躁动及镇静评分比较

目标组总躁动发生率及过度镇静例数均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组躁动及镇静评分比较[N=249，n(%)]

2.2 两组术中情况比较

两组手术时间、麻醉时间、呼吸恢复时间、清醒时间及拔管时间相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组术中情况比较(N=249，±s )单位：min

表2 两组术中情况比较(N=249，±s )单位：min

时间 麻醉时间 呼吸恢复时间 清醒时间 拔管时间±15.6 150.2±16.6 15.3±3.5 16.2±2.5 18.8±3.9组别 手术对照组 142.4目标组 141.6±16.5 149.8±15.1 15.0±4.6 16.6±3.8 17.8±5.2 t 0.674 0.785 1.283 1.144 0.575 P 0.50 0.72 0.20 0.38 0.84

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组恶心呕吐、心动过缓、高血压及低血压等不良反应发生情况比较，无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[N=249，n(%)]

3 讨 论

胸部手术创伤较大，手术持续时间较长，术后疼痛剧烈，容易发生苏醒期躁动，其中涉及因素较多，手术方式、麻醉以及患者自身等都可能影响躁动。目前其确切机制尚不清楚，通过对患者进行目标管理，可大大减少苏醒期躁动的发生率。

全麻苏醒期躁动的影响因素较多，通过目标管理实施的前期工作，结合临床观察及相关文献报道，对影响躁动的人为可控因素进行预防性护理，比如：给予肥胖或存在阻塞性通气功能障碍的术后患者定时翻身；减轻术后疼痛；尽量减少气管插管、各种引流管、导尿管所带来的不适应以及不适当的约束；发生躁动早期给予适当的安慰，减轻其焦虑不安的情绪；及时纠正生理功能紊乱等措施可明显降低全麻苏醒期躁动的SAS 评分，减少躁动的发生率。通过这些措施的积极落实，结果证实，目标组苏醒期的躁动发生率显著低于对照组，提示目标管理具有较好的临床使用价值。

过度镇静是全麻苏醒期最常见的并发症，全麻苏醒期应用镇静药物必须关注呼吸抑制的风险。本研究显示，给予目标管理的患者过度镇静出现的例数显著低于对照组，对呼吸也没有影响，表明对患者实行目标管理是相对乐观和安全的。

目标管理应用于行全麻胸部手术患者是有效的，临床观察效果满意。结合此次课题的实施，笔者认为在目标管理实施过程中，责任护士应不断提高自身临床及科研素养，才能提供更高效的目标管理效果。此外，目标制定之前要先行查阅资料，对目标进行可行性分析，且应纳入积极有效的激励机制，在这个过程中尽量调动每一名成员的主观能动性，使目标管理能很好的贯彻实施下去。

综上所述，目标管理应用于胸部手术患者中，可有效减少苏醒期躁动的发生，临床护理效果显著。